historia clinica de mal nutricion

Historia clínica

Nombre: Génesis Méndez
Edad: 5 Meses
Lugar y fecha de nacimiento: San Pedro Sula, 16 Julio 2013
Procedencia: Choloma
Escolaridad: ninguna
Estado civil: ningunoOcupación: ninguna
Raza: mestiza
Religión: ninguna
Hospital Mario Catarino Rivas, sala de pediatría segundo piso cama 15, jueves 15 de noviembre
Informante: Sayda Perez (abuela)
Historiador:
SoheyDuarte
Mayra Alvarado
Motivo de consulta: fiebre y se cansaba al respirar
Síntoma principal: fiebre y disnea
Historia de enfermedad actual (HEA)
Paciente prematura con malnutrición de 5 meses deedad es ingresada a emergencia de pediatría por presentar fiebre de 5 días de evolución de predominio vespertino atenuada con medicamentos inyectables cada 8h (no recuerda el nombre) ,concomitantemente la abuela de la paciente a sufrido de episodios de disnea y cianosis.
La abuela de la paciente también refiere que a presentado vomito de igual evolución con restos de comida no emetizante, laabuela también refiere que hace dos días a sufrido de diarrea, de consistencia pastosa, no fétida con deposiciones de 4-6 veces por día.
Actualmente se trata con penicilina cristalina.

Funcionesorgánicas generales FOG
SUEÑO
DISMINUIDO
ALTERADO
MICCION
DISMINUIDO
ALTERADO
DEFECACION
NORMAL
NORMAL
APETITO
DISMINUIDO
ALTERADO
SED
DISMINUIDO
ALTERADO

Revisión por órganosaparatos y sistemas ROAS
Cabeza:
Niega cefalea, alopecia, trauma
Ojos:
Niega fosfenos, miopía, amaurosis, secreciones, diplopía, daltonismo, prurito ocular, orzuelos, chalazión, cataratas, glaucoma,lagrimeo, enrojecimiento
Oídos:
Niega otalgias, otorrea, otorragia, alteraciones de la audición, vértigo, traumas, deformaciones, operaciones
Nariz:
Niega rinorrea, epistaxis, alteraciones delolfato, traumas, desviaciones del tabique
Boca:
Niega amigadalitis, faringitis, odinofagia, gingivitis, sialorrea, frenillos,
Cuello:
Niega traumas, torticolis, áreas de inflamación, masas,...