historia clinica de nervioso

1. DATOS DE FILIACIÓN
Hospital: Luis Vernaza
Sala-Ambiente: Sala Santa Narcisa de Jesús
Cama: 1
Nombres y apellidos: Sonia María Montserrat Solorzano
Edad: 42
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Ocupación actual: ninguna
Ocupación anterior:cocinera
Estado civil: soltera
Número de hijos: 4 hijos
Lugar de Nacimiento: Guayaquil
Lugar de Residencia: Esperanza-Quevedo
Lugar de Procedencia:Quevedo
Dirección Domiciliaria: Barrio Malvinas
Fecha de ingreso: 16-08-2013
Fecha de historia clínica: 23-08- 2013

2. MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA

Cefalea, Alucinaciones
3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente femenino de 42 años presenta caso clínico de un año de evolución caracterizado por cefalea de inicio progresivo, holocraneano de tipo punzatil, que se exacerbaba con el sol y losruidos y se calmaba con duchas, el paciente refiere que estas cefaleas le aquejaban desde los 12 años pero últimamente eran de mayor intensidad.
A esta cefalea le acompañaban disminución de la agudeza visual, alucinaciones visuales y auditivas, mareos y vómitos. Además de esto presenta parálisis facial periférico hace 7 años atrás.
Estado Actual:Aunque las cefaleas son menos intensas elpaciente no puede movilizarse por si sola de un lado para otro y a pesar de sus alucinaciones presenta ciertos momentos de lucidez
4. INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATO Y/O SISTEMA

RESPIRATORIONO REFIERE
CARDIOVASCULAR NO REFIERE
DIGESTIVO: mareos y vomitos
APARATO NEFRO-URINARIO NO REFIERE
APARATO GENITAL NO REFIERE
LINFOHEMATOPOYETICO NO REFIERE
SISTEMA NERVIOSO: alucinaciones,disminución de agudeza visual, paralisis
SISTEMA OSTEOMUSCULAR NO REFIERE

5. ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS:
TIPO DE PARTO: Cesarea
PESO AL NACER: no refiere
LACTANCIA: SI
INMUNIZACIONES: SI
MENARQUIA: 13 anios
METRORRAGIA: SI
MENOPAUSIA: 39
EMUNTORIOS: Catarsis y Diuresis: Normales
VIDA SEXUAL: Activa

PATOLÓGICOS:
Enfermedades en:
Infancia: viruela
Edad adulta: ataque epilecticoen la segunda cesarea.
Antecedentes Quirúrgicos: hace 1 anios operación de la vesicula
Antecedentes Alérgicos: NO REFIERE

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: HIPERTENSA Y ATAQUES EPILEPTICOS EN EL PRIMER PARTO
Padre: ARTROSIS
2Hermanos: 1 POSTEMAS

7. HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Alimentación: VARIADA
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Actividad física: SI
Vivienda:CEMENTO
Nº de habitaciones: 3
Nº de personas que habitan: 4
Animales: GALLINAS/ AFUERa
Servicios Básicos: SI
Hierve el agua: SI

8. INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

Actitud: Activa forzada
Posición: decúbito dorsal
Fascie: Paralisis facial
Biotipo morfológico: pícnico
Peso: 61 kilos
Talla:151 cm.
IMC: 26.75
Edad aparente: 42
Piel y faneras: palida
Marcha: apraxia
Orientación temporoespacial: Orientado en tiempo y espacio.

INSPECCION REGIONAL:

Cabeza: normocéfalo
Cabello – Implantación: fino, buena implantación
Rostro: paralisis facial periferico

Cuello: simétrico
Tórax: Normal, simétrico
Abdomen: simetrico con estrias por el embarazo
Extremidades superiores: Simétricos en relación al tronco.
Manos pálidas
Uñas: Normales con lecho ungueal pálido.
Extremidadesinferiores: Simétricos



9. EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO: SISTEMA NERVIOSO

-MOTILIDAD:

1. Motilidad Pasiva.- Se le hizo realizar a la paciente movimientos de:

Cabeza y cuello: rotación, extensión, flexión e inclinación a ambos lados sin impedimento alguno.
Miembros superiores: Se realizaron movimientos de flexión, extensión, rotación sobre el brazo
Miembros inferiores: Serealizan los mismos movimientos para los miembros superiores.

En ningunos de los movimientos realizados en cada respectiva parte estuvo limitado por deformaciones musculares u óseas, fracturas, ni presencia de dolor, ni espasticidad, ni rigidez menos aun flacidez.

2. Motilidad Activa.- Se le ordeno a la paciente que hiciera los siguientes movimientos:
CABEZA: Flexión, rotación, extensión e...