historia clinica de neumonia
Páginas: 4 (865 palabras)
Publicado: 29 de octubre de 2013
HISTORIA CLINICA IMAT
FECHA: 10/10/2013
HORA: 7:00AM
CAMA: 07
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: MANUEL SEGUNDO GARCIA SALGADO
DOCUMENTO IDENTIDAD: CC_X_ TI__ CE__No. 78748434
FECHA DE NACIMIENTO: 18 DE FEBRERO DE 1970 SEXO: F___ M_X_ EDAD: 43 AÑOSESTADO CIVIL: SOLTER@__ VIUD@__ UNIÓN LIBRE__ CASAD@_X_
RAZA: MEZTIZA RELIGIÓN: CATOLICA OCUPACIÓN: COMERCIANTEAFILIACIÓN: SALUD TOTAL
NATURAL: MONTERÍA RESIDENTE: MONTERÍA PROCEDENTE: MONTERÍA
DIRECCIÓN: CRA 13#11ª59 TELÉFONO: 7830762ACOMPAÑANTE: SANDRA FLOREZ
FUENTE: PAC_X_ ACOMP__ CONFIABILIADAD: B_X_ M__
MOTIVO DE CONSULTA:
Tos y dificultad para respirar.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de43 años de edad que consulta por presentar cuadro clínico de más o menos 15 días de inicio 2 días previos consistente en dificultad respiratoria, que cedía ante el reposo y con el uso debroncodilatadores, concomitante con tos productiva color verde no fétida, fiebre “alta” no cuantificada, escalofríos o temblores, es valorado por el médico de turno el cual ordena la realización de unaradiografía de tórax en la que se observó condensaciones lobulares y pulmonares.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
HABITOS DE VIDA: EJERCICIO: NO DIETA CARNES ROJAS: SI VERDURAS YFRUTAS: SI
GRASAS:__
VIVIENDA: PROPIA:_X_ ARRENDADA:__ LUZ:_X_ AGUA:_X_ URBANA:_X_ RURAL:__
HIGIENE: SEBAÑA: MÁS DE 1VEZ:_X_ MAS DE 4VECES:__ CEPILLADO: 1:__ 2:_X_ 3:__
INMUNIZACIONES: VACUNA:_NIEGA_ AÑO:________
HABITOS TOXICOS: FUMA: NO ALCOHOL: NO MUY FRECUENTE....
FECHA: 10/10/2013
HORA: 7:00AM
CAMA: 07
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: MANUEL SEGUNDO GARCIA SALGADO
DOCUMENTO IDENTIDAD: CC_X_ TI__ CE__No. 78748434
FECHA DE NACIMIENTO: 18 DE FEBRERO DE 1970 SEXO: F___ M_X_ EDAD: 43 AÑOSESTADO CIVIL: SOLTER@__ VIUD@__ UNIÓN LIBRE__ CASAD@_X_
RAZA: MEZTIZA RELIGIÓN: CATOLICA OCUPACIÓN: COMERCIANTEAFILIACIÓN: SALUD TOTAL
NATURAL: MONTERÍA RESIDENTE: MONTERÍA PROCEDENTE: MONTERÍA
DIRECCIÓN: CRA 13#11ª59 TELÉFONO: 7830762ACOMPAÑANTE: SANDRA FLOREZ
FUENTE: PAC_X_ ACOMP__ CONFIABILIADAD: B_X_ M__
MOTIVO DE CONSULTA:
Tos y dificultad para respirar.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de43 años de edad que consulta por presentar cuadro clínico de más o menos 15 días de inicio 2 días previos consistente en dificultad respiratoria, que cedía ante el reposo y con el uso debroncodilatadores, concomitante con tos productiva color verde no fétida, fiebre “alta” no cuantificada, escalofríos o temblores, es valorado por el médico de turno el cual ordena la realización de unaradiografía de tórax en la que se observó condensaciones lobulares y pulmonares.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
HABITOS DE VIDA: EJERCICIO: NO DIETA CARNES ROJAS: SI VERDURAS YFRUTAS: SI
GRASAS:__
VIVIENDA: PROPIA:_X_ ARRENDADA:__ LUZ:_X_ AGUA:_X_ URBANA:_X_ RURAL:__
HIGIENE: SEBAÑA: MÁS DE 1VEZ:_X_ MAS DE 4VECES:__ CEPILLADO: 1:__ 2:_X_ 3:__
INMUNIZACIONES: VACUNA:_NIEGA_ AÑO:________
HABITOS TOXICOS: FUMA: NO ALCOHOL: NO MUY FRECUENTE....
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