Historia Clinica De Neumonologia

Barcelona, 15/11/2010
Hospital “Dr. Domingo Guzmán Lander”
Br. Luisana A., Piña Camacho
C. I. V -19.169.715

PARTE I

IDENTIFICACION

* Apellidos y Nombres: Millán España, Ángel Modesto
* C.I. V – 4.501.855.
* Edad: 65 años
* Sexo: Masculino
* Fecha y Lugar de Nacimiento: 15/10/1945, en San Cristóbal, Estado Táchira.
* Procedencia por Estado: Edo. Guárico.* Dirección: Finca “Los Millanes”, Altagracia de Orituco
* Tipo de Sangre: Desconoce
* En Caso de Emergencia avisar a: María Millán
* Parentesco: Hermana
* Dirección: Sector Tronconal 1, Calle 1, Casa numero 5. Barcelona, Edo. Anzoátegui.

MOTIVO DE CONSULTA “Dificultad para respirar”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino, de 65 años de edad, fumador desde los 11 años, arazón de 33 paquete/año desde los 11 hasta los 18 años, y 90 paquete/año de los 19 a los 64 años, agricultor desde los 13 hasta los 60 años, expuesto a humo de combustión de biomasa, (7 horas diarias) sin protección respiratoria, con antecedentes de Tuberculosis Pulmonar, a los 23 años, tratada con fármacos no especificados; quien presentó a las 43 años que progresó de medianos a pequeñosesfuerzos en 1 mes aproximadamente hasta hacerse permanente, atenuada con BERUDUAL® (Broncodilatador combinado de acción corta, que contiene: Bromuro de Ipratropio, antimuscarinico y Bromuro de Fenoterol, agonista beta 2) dos inhalaciones diarias.
Quien refiere inicio de enfermedad actual el día 30/10/10, al presentar exacerbación de la disnea habitual que progresó hasta llegar a ortopnea en 3 horasaproximadamente, acompañada de sibilantes, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada, motivo por el cual acude a este centro asistencial, donde se evalúa y se ingresa. Actualmente se encuentra con mejoría de síntomas, a la espera de la alta clínica.

HISTORIA CLINICA
PARTE II

ANTECEDENTES PERSONALES

* Alergia a HIDROCORTISONA (Rash)
* Niega DM e HTA Sistémica
* TuberculosisPulmonar a los 23 años
* Apendicetomía a los 25 años sin complicaciones
* Neuromiopatía en miembro inferior izquierdo posterior a colocación errónea en glúteo izquierdo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

* Abuelos desconoce
* Padre vivo, 100ª, sufre de Ca. De Próstata
* Madre murió a los 86ª de Ca. De Pulmón
* 5 Hermanos aparentemente sanos
* 2 hijos aparentemente sanosHABITOS PSICOBIOLOGICOS

* Ocupación: Agricultor desde los 13 a los 60ª expuesto a humo de combustión de biomasa, de 7 horas diarias aproximadamente, sin protección respiratoria.
* Café: una taza de café negro en las mañanas
* Alcohol: 1 botella de ron diaria, desde los 11 hasta los 18 años. Y una botella de ron los fines de semana desde los 19 hasta los 45 años
* Cigarrillo: 33paquete/año desde los 11 hasta los 18 años. Y 90 paquete/año desde los 19 hasta los 63 años
* Sueño: 7 horas, reparadoras y niega siesta
* Deporte: niega.
* Vivienda: de tipo Bahareque, techo de palma, 5 cohabitantes. Animales extradomiciliarios

EXAMEN FUNCIONAL

* GENERAL: No refiere síntomas.
* CABEZA: No refiere síntomas.
* PIEL: No refiere síntomas.
* OJOS: Refieredisminución de visión cercana, desde hace 3 años aproximadamente. Uso de anteojos.
* NARIZ: No refiere síntomas.
* OIDO: No refiere síntomas.
* BOCA: Arcada dentaria superior e inferior incompleta.
* RESPIRATORIO: Refiere disnea habitual desde los 43 años, tratada con BERUDUAL®.
* CARDIOVASCULAR: No refiere síntomas.
* DIGESTIVO: Evacuaciones diarias: cilíndricas,marrones, pastosas, sin moco ni sangre. No refiere síntomas.
* GENITOURINARIO: Frecuencia Miccional 3/1
* OSTEOARTICULAR: No refiere Síntomas.
* NERVIOSO Y MENTAL: Personalidad tipo A.

HISTORIA CLINICA
PARTE III

EXAMEN FISICO

* GENERAL: Paciente en malas condiciones generales, en posición semisentado (45º) obligatoria, caquéctico, con oxigeno húmedo tipo bigote.

* SIGNOS...