Historia Clinica De Neurologia
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Historia Clínica
Docente: Dra. Maldonado
Alumna: Valeria Quintanilla Padró
Sede: Hospital Dos de Mayo
Fecha deentrega: lunes, 13 de diciembre de 2010
HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA - SANTO TORIBIO CAMA 5
Nombre: Margarita Urcia Caldas
Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Educación: Primaria completa
Estado civil:Viuda
Procedencia: San Juan de Lurigancho
Nacimiento: San Juan de Lurigancho
Ocupación: Cocinera
Fecha de ingreso:
T.E.: 2 días F.I: Brusco Curso: Progresivo
SÍNTOMASY SIGNOS PRINCIPALES : mareos, tinitus, hemiparesia, disatria
ANAMNESIS Y MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere que hace 2 días presenta sensación de mareos y tinitus, además de parestesias enhemicuerpo derecho a predominio de MMII. Nota caída de la comisura labial externa del lado derecho y presenta disartria, por lo que acude a un Centro de Salud donde le administran 3 ampollas defurosemida y 6 tabletas de clopidorel. Más tarde los síntomas de malestar remiten, sin embargo, el día siguiente presenta nuevamente hemiparesia del lado derecho que se intensifica a nivel de MMSS, peroaún a predominio de MMII por lo que ingresa al Hospital Dos de mayo por emergencia. Niega cefalea.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• HTA diagnosticada hace 8 años con tratamiento irregular:Enalapril 1 tableta cada 12 horas. Captopril 1 tableta cada 8 horas
• DCV isquémico hace 4 años (hemiplejia derecha a predominio crural)
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
• Corrección de prolapsorectal hace 24 años
• Cesárea hace 35 años
EXAMEN CLINICO NEUROLÓGICO:
1) Examen Psíquico :
CONCIENCIA: Paciente consciente, lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.ESCALA DE GLASGOW: AO:4..RV:5..RM:6…= 15
ATENCION: Conservada
AFECTIVIDAD: Normal
MEMORIA: Inmediata (Fijación): Conservada
Reciente (Anterógrada): Conservada...
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