Historia Clinica de Neurologia


HISTORIA CLÍNICA
1 ANAMNESIS
1 Datos de Filiación
1 Nombre: María de los Ángeles Morán Proaño
2 Edad: 47
3 Sexo: Femenino
4 Raza: Mestizo
5 Hijos: 3
6 Estado Civil: Casada
7 Profesión: Tecnóloga Médica
8 Lugar de Nacimiento: Quito
9 Residencia Actual: Quito
10 Residencias Ocasionales: No tiene
11 Religión: Cristiana
12 Instrucción: Superior
13 Lateralidad: Derecha
14 Tipo de Sangre: Opositivo
15 Dirección: Machala N°59 – 114 y Ángel Ludeña
16 Teléfono: 3400942

2 Motivo de Consulta
Vértigo

3 Enfermedad Actual
La paciente refiere vértigo como fecha aparente 3 días y como fecha real hace 7 días, tuvo un comienzo súbito, creía que era por ciertos medicamentos que consumía para dormir. Además presenta nausea, acufenos del lado derecho e hipoacusia del mismo lado; refiere haber tomadometoclopramida prescrita por un otorrinolaringólogo. Desde la fecha real el vértigo fue disminuyendo hasta que hace 3 días volvió súbitamente y al momento no presenta vértigo.

4 Revisión Actual de Sistemas
Contractura de los músculos del cuello hace 7 días
Trastornos del sueño hace 7 días

5 Historia Pasada
1) Antecedentes Gíneco-Obstétricos
a) Menarquía: A los 13 años
b) Ritmo Mensual: Regular,cada 31 días, menstrua 4 días
c) Volumen: Moja aproximadamente 1 paquete de toallas por periodo.
d) Otras características físicas de la menstruación: No refiere
e) Embarazos: Tres
f) Abortos: No abortó
g) Número de hijos: Tres

2) Historia Pasada no Patológica
a) Alimentos: Dieta balanceada, ingiere carne todos los días, de res, de pollo y de pescado; huevos de dos veces por semana, leche ylácteos todos los días, vegetales, cereales y frutas todos los días. Consume alimentos 5 veces al día. A las 5:15 desayuno, 10:00 media mañana, 13:00 almuerzo, 16:00 media tarde y 19:00 merienda. Consume agua regularmente aproximadamente 6 a 8 vasos diarios.
b) Alcohol: No bebe
c) Tabaco: No fuma
d) Medicamentos: No refiere tomar medicamentos
e) Drogas: No consume drogas
f) Sueño: Duermeaproximadamente de 7 a 8 horas, de 21:00-22:00 a 4:00
g) Características físicas de la orina: Orina un aproximado de 1000 ml diario aproximadamente 4 veces al día dependiendo de la cantidad de agua. Color amarillo transparente, olor sui generis, ligeramente turbia.
h) Características físicas de las heces: Heces de color café, blandas de una a dos veces al día
3) Historia Pasada Patológica
Contrajo hepatitis Aa los 12 años
Contrajo varicela a los 5 años
Tuvo 3 partos por cesárea, el primero a los 25, el segundo a los 28 y el tercero a los 31.
Tuvo una cirugía de un pterigión a los 34 años.
Diagnóstico de asma a los 20 años, desapareció a los 31 años.
Diagnóstico de Hernia discal lumbo-sacra a los 41 años.

6 Historia Familiar y Social
1) Antecedentes Patológicos Familiares
Madre diagnosticada dehipertensión
Padre diagnosticado de cáncer gástrico
Hermanos con luxación de cadera congénita
2) Historia Social
a) Años de matrimonio: 24 años
b) Número de Hijos: Tres
c) Relaciones Intrafamiliares: Tiene buenas relaciones familiares con su familia cercana y lejana así como con sus vecinos.
d) Habitación
i. Propiedad: Casa Propia
ii. Tipo de Construcción: Bloque
iii. Número de Habitaciones: 3dormitorios, duerme en 1 dormitorio con su esposo, en otro dormitorio duerme uno de sus hijos y en el otro duermen sus dos hijas.
iv. Servicios Básicos: Tiene todos los servicios básicos
v. Animales Domésticos: Tiene un perro, duerme en el interior de la casa.
e) Ingresos Económicos Familiares: Los ingresos son aproximadamente de $1900.
f) Trabajo u Ocupación
i. Tipo de Trabajo: Tecnólogo Medico
ii.Relaciones con los compañeros: Tiene buenas relaciones con sus compañeros y subordinados. Relaciones con los jefes son buenas.
iii. Grado de Adaptación del Trabajo: Le agrada su trabajo a pesar de que sea muy cansado y estresante.
iv. Trabajos Anteriores: No tiene

7 Fuente de Información
El paciente proporcionó toda la información con una actitud colaboradora.

2 SIGNOS VITALES
1.
2.
2.1....