historia clinica de ortodoncia

Historia Clínica


Introducción:

La historia clínica es un documento médico-legal, el cual se compone de un conjunto de síntomas y signos sistematizados, obtenidos por medio de un interrogatorio y exploración física, que orienta a un diagnostico. El propósito de la historia clínica es llegar rápidamente a un diagnostico tentativo y una clasificación de hechos recogidos en una cita breve,este nos brindara pistas para planes de tratamiento posibles, también nos arrojara la necesidad de datos diagnósticos mas definitivos, después que los datos han sido obtenidos, estudiados e interpretados, y el problema ha sido denominado, hay que planificar el tratamiento.

































HISTORIA CLINICA

El examen del paciente y elanálisis de los registros se resumen en historia clínica.
La historia Clínica comprende de las siguientes partes:
1. Datos generales de la institución o consultorio particular y medico tratante.( nombre, teléfono, cedula, domicilio)
Estos datos son importantes ya que sirven de referencia para otros médicos que pudieran tratar al paciente y autenticidad del médico tratante
2. IDENTIDAD DEL PACIENTENombre, teléfono, dirección, ocupación, genero, edad, fecha de nacimiento, originario de… nombre de la persona a contactar si el paciente no puede ser ubicado, parentesco y teléfono (anexar una fotografía de el paciente)
Este apartado es de suma importancia ya que nos proporciona los datos para localizar el paciente, la edad para saber en que etapa de desarrollo se encuentra yasí poder brindar una atención mas personalizada.

3. MOTIVO DE LA CONSULTA
Nuestro principal objetivo siempre debe ser solucionar los problemas por los que nos consulta el paciente ya que estos son los que realmente le afectan y solucionárselos es la única manera de llegar a un final satisfactorio, además de que se tiene que registrar tal como el paciente lo expresa.

4. ANTECEDENTESGENERALES DEL PACIENTE.

A) Antecedentes familiares (anomalías dentales de los padres, hermanos y familiares directos). Este apartado nos orienta hacia la posibilidad de una etiología por herencia.
B) Tratamientos odontológicos previos (quien lo realizo y hace cuanto tiempo)
C) Antecedentes médicos (última vez que el paciente acudió al médico general, cualquier hospitalización y cualquiermedicamento que el paciente este tomando en la actualidad)


5. HABITOS ORALES.

Tales como: succión digital, onicofagia, queilofagia, respiración bucal, glosofagia, morder objetos, etc. Es importante conocer las alteraciones que producen estos malos hábitos para la determinación del etiológico. También se tienen en cuenta en el plan de tratamiento, ya que si no se corrigen podría haber recidiva.6. EVALUACION FISICA:

Examen clínico detallado. La valoración clínica detallada del paciente debe considerar lo siguiente:
Valoración de tejidos blandos y proporciones faciales.
a) Determinar el tipo facial y la morfología craneofacial.





b) Valorar las proporciones verticales.














c) Valorar la simetría facial





d) Evaluar larelación entre las líneas medias dentales y la esquelética.
e) Determinar la prominencia de los incisivos y su evaluación con la postura de los labios.








Valoración de la salud bucal general. Cualquier anomalía o alteración patológica deberá ser controlada antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia.



















Valoración de los aspectos funcionales.
a)La fonación.
b) La respiración.
c) La deglución y la masticación.
d) La oclusión.
e) Los malos hábitos.
f) La articulación temporomandibular.

Valoración de aspectos esqueléticos. Hay que evaluar las discrepancias antero posteriores, transversales y verticales entre el maxilar y la mandíbula, al igual que las relaciones oclusales estáticas y dinámicas, entre ambos.


7. AUXILIARES DE...