Historia Clinica De Paciente Con Infeccion De Herida Postoperatoria

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
Fecha y hora: 14/06/2012 8:20 am Anamnesis: directa Carácter: confiable

A. Datos de filiaciónNombre y apellidos: LAGC
Edad: 62 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Religión: católica
Grado de instrucción: superior
Ocupación: ingeniero agrónomo
Lugar y fecha de nacimiento: Roma - Valle Chicama - 14/04/1950
Domicilio: Quintanas- Luis Albrecht 705 dep. 401 - Trujillo
Persona responsable: su esposa
Fecha de ingreso: 13/06/2012

B. Perfil del paciente
1.Datos biográficos
Paciente varón nacido de parto eutócico en su domicilio de Roma en el Valle Chicama. Es el último hijo de 4 hermanos. Vivió en Roma con sus abuelos y padres; ahí estudio su primaria. A los 12 años se muda a Trujillo para continuar sus estudios en el colegio Seminario. Refiere haber tenido una infancia feliz junto a sus familiares con los cuales mantenía una buena relacióninterpersonal y afectiva.
Sus estudios universitarios los realizo en la Universidad Nacional de Cajamarca, donde estudio ingeniería agrónoma. Trabajo en el corporativa de Pomalca hasta la actualidad, tiene a cargo supervisar a 500 trabajadores.
Se casó a los 26 años y tuvo 3 hijos.
No refiere haber realizado viajes fuera del país a lo largo de su vida.

2. Modo de vida actual
Actualmentevive con su esposa cuando no está trabajando, con quien mantiene una buena relación. Cuando trabaja vive en un cuarto que tiene los servicios básicos de luz, agua y teléfono; que le brinda la propia empresa de Pomalca – Chiclayo. Su vivienda de Trujillo es de material noble que cuenta con los servicios básicos de agua, desagüe, luz eléctrica, de un piso, con 1 sala, 1 cocina, 3 habitaciones. Notiene mascotas.
Su ingreso mensual es de 4000.00 soles que cubre todas las necesidades de su familia.
Con respecto a sus hábitos alimenticios:
* Desayuno: 1 taza de avena 100gr, 1 taza de leche 100gr, 1 pan de 100 gr
* Almuerzo: 1 porción de arroz 100gr, 1 papa, porción de menestra 100gr, 1 presa de pollo sancochado o pescado 150 gr , ensalada
* Cena: 1 taza de avena 100gr, sopa defideo.

Niega el consumo de tabaco y alcohol. Y refiere no asistir a reuniones sociales frecuentemente.
En un día rutinario de su vida, se despierta a las 4 a.m. se asea, se dirige a su trabajo que consiste en supervisar a 500 trabajadores, toma desayuno a las 8:30 a.m. regresa a continuar su trabajo. Almuerza a las 2:00 p.m. Cena las 8:00 p.m. y se acuesta a las 10:00 p.m.

C. Molestiasprincipales
* Dolor abdominal

D. Enfermedad actual
T.E.: 11 días   Forma de inicio: súbito               Curso: progresivo
Paciente con Gastritis crónica hace 15 años en tratamiento con lanzoprazol 1 vez por dia en las mañanas.
4/06: Paciente refiere que en la madrugada tiene dolor abdominal tipo cólico en flanco derecho irradiado tipo cinturón, de intensidad 8/10, quefue incrementado mientras pasaban las horas hasta que las 4pm llego a una intensidad 10/10 que le llevo a ir a emergencia del hospital albrecht, donde recibe tratamiendo para el dolor, que le calmó y se regreso a su casa.
5/06: viaja a Chiclayo por cuestiones de trabajo, continuaba con el dolor abdominal en una intensidad 5710
6/06: en la madrugada aumento el dolor abdominal a una intensidad 10710que le llevó a ingresar a emergencia del hospital Almanzor Aguinaga asenjo, donde le diagnostican apendicitis y porceden a operar.
9/06: le dan de alta y se regresa a Trujillo.
12/06: se da cuenta que la gasa que cubre la herida esta manchada de sangre en poca cantidad, pero aumento para la noche.
13/06: la presencia de sangre en la gasa hace que ingrese por emergencia del hospital albrecht...