historia clinica de paciente de 50 años

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 18/09/2013
Hora: 10:00

1. Datos de Filiación:
Apellidos: Salazar Ushca
Nombres: Pedro Pablo
Edad: 50 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Divorciado
Ocupación:Conductor Profesional
Procedencia: Ambato
Residencia: Cuenca (Totoracocha)
Etnia: Mestizo
Religión: Católico
Instrucción: 10 años
Fiabilidad: Confiable
Fuente: Directa


2. Motivo de consulta:Cefalea (3 días)
Astenia

3. Evolución Actual de la Enfermedad:
Paciente refiere cefalea en la región occipital generalmente matutino, sin irradiación, el dolor es de tipo opresivo bilateral,intensidad de 8/10 (E.V.A), de 3 días de evolución que dura de 20 a 30 minutos cada episodio (3 veces), cuyo factor desencadenante fue un problema emocional de tipo familiar, se agrava cuando presentaansias y estrés, no mejora con la ingesta de fármacos como el paracetamol (Finalin), una grajea cada 8 horas sin prescripción médica. Acompañado de visión borrosa, vértigo, fotofobia y fonofobia.4. Antecedentes Patológicos Personales
Enfermedades Pediátricas:
1. Amigdalitis (cursó con fiebre, odinofagia, astenia y cefalea) a la edad de 10 años, tratada con reposo y antibióticos.Enfermedades del Adulto:
1) Médicas:
Automedicación (consumo de fármacos sin prescripción médica, consumo de AINES durante 1 año por pretexto de estrés en trabajo).
Obesidad (aumento de la masacorporal, IMC 33.5 kg/m2)
Colelitiasis (dolor en el hipocondrio derecho, con fiebre e ictericia) diagnosticada a los 40 años por dislipidemia.
2) Quirúrgicas: colecistectomía (por colelitiasis por cálculosde colesterol en vías biliares) realizada hace 10 años.
3) Actividad Sexual: actividad sexual moderada (monogamia).
4) Psicológicas: trastorno de ansiedad (baja autoestima, ansioso, irritablevicio), a la edad de 30 año, diagnosticado por psicólogo privado, sin tratamiento solo indicaciones.
5. Antecedentes Patológicos Personales
Padre fallecido por una cardiopatía isquémica a la edad de...