historia clinica de pancreatitis

ANAMNESIS

Nombre: Felipe de Jesús Sánchez López, edad 61 años
Fecha de Nacimiento: 21 01 1955, divorciado, Cristiano Evangélico, Jornalero, no lee no escribe, fuente de ingreso: el trabajo. clase baja,
Dirección: Colonia Brisa del Mar, Pol. Las Olas, # 4 Sta. Ana.
Fecha Ingreso: 20 agosto 2011
Dx Médico: Pancreatitis
Antecedentes Médicos: Pte. Manifiesta que padece de Infección en VíasUrinarias, debido a ello le dan antibióticos cuando hay pero cuando no tampoco los compra por no tener dinero, Antecedentes Farmacológicos: Ninguno
Antecedentes Familiares: Padre Alcohólico, madre desconoce porque le han dicho que murió cuando él tenía 3 años
Principal Motivo de Consulta: Dolor en Abdomen que se le va para la espalda
Historia de la Presente Enfermedad: Hace + ó – me comenzó undolor en el estomago que no me dejaba dormir, ni comer porque todo me daba asco y vine a pasar consulta por el dolor.
Paciente con historia de + ó – un mes de presentar dolor abdominal a nivel de Hipocondrio derecho de moderada intensidad, paciente refiere ser alcohólico y presenta nauseas y vómitos.
Se observa paciente con Ascitis, dolor abdominal, ictericia, con ruidos peristálticos de 2 x´,fiebre de 38° c.
Exámenes: Rx Tórax, Ultrasonografía, TAC, EGO: color amarillo, aspecto claro, densidad 1010, PH 8, leucocitos 10- 15 x C, células epiteliales escasas, parasitología negativo, Hemoglobina: 12.6 g/dl, HCT: 36.4 g/dl, Creatinina: 1.3 mg/dl, Plaquetas: 393 k/ul, Bilirrubina: 0.55 mg/dl
Tx Médico: Paciente en Ayuno, Clorhidrato de Meperidina: IM 1 Amp. C/12 h, Atropina: IM 1 Ampc/12 h
Fuma: 10 – 15 cigarrillos x día
Alcohol: 4 – 5 veces a la semana
Baño: 1 vez al día
Lavado cabello: 1 vez al día
Lavado dientes: 2 veces al día
Tamaño de casa: Sala, comedor, cocina, baño 3 dormitorios, agua, luz eléctrica, casa de block, techo de Duralita.
Trabajo Doméstico: Cualquiera lo hace yo como no paso ahí no hago nada
Ambiente alrededor: Tranquilo, cheros con los que le gustabeber, pero no son delincuentes ni pandilleros son señores ya maduros.
Preferencia alimentos: Come de todo, hasta ahorita nada le hace daño ni le da alergia
Hábito alimenticio: Desayuno: Por lo general no lo hago, no me da hambre, Almuerzo: una sopa de algo unas 2 tortillas, o un pedazo de pollo o carne y arroz, a veces macarrones y tortillas, Cena: frijoles, huevo, queso, tortillas y café.Dieta Especial: Ayuno
Cambio en Apetito: Sí casi no me da hambre, nauseas, vómitos, ha bajado unas 20 – 30 lbs.
Peso y Talla Actual: 135 lbs. 1. 65 mts.
Abrasiones en antebrazo izquierdo, piel seca, cara edema tizada, cabello bien plantado, cano, uñas largas y sucias.
Cavidad oral: Seca, caries en piezas dentales, faltan molares inferiores izquierdos
Aparato Digestivo: ruidos peristálticos de2 x´, abdomen blando, con tejido adiposo moderado, hígado bajo reborde costal, no masas no sensibilidad a palpación.
Hábito intestinal: 2 veces x día, no estreñimiento no diarrea
Características de la Evacuación: No se observo
Hábito Urinario: 5 – 6 veces x día, características de orina: color amarillo, aspecto claro, densidad 1010, PH 8 leucocitos 10- 15 x C, células epiteliales escasas,parasitología negativo. No Sonda
Limitaciones en capacidad: ninguna o no presenta, Fatiga: No presenta
Aparato Respiratorio: F:R: 17 x´, pulmones limpios, tórax simétrico, no masas, ni sensibilidad a la palpación.
Actividades habituales Diarias: No hago nada solo salgo y me paso el día con mis cheros en la calle, a veces cuando el día esta lluvioso veo tv
Aparato Cardiovascular: F:C: 75 x´, Pulso72 x´, T/A brazo izquierdo, acostado 110/60 mg/dl
Actividades de Recreación: Ninguna
Sistema Musculo Esquelético: Miembros superiores y miembros inferiores simétricos
Hábitos de sueño, horario: Me levanto como a las 05:30 am y me duermo como entre las 10:00 y 11:00 pm, dificultad con el sueño: No presenta, Ayudas para dormir: Ninguna
Nivel de conciencia y orientación: Consciente y orientado...