Historia Clinica De Parkinsonismo Primario De Grado Iii

Universidad Privada Antenor Orrego
Facultad de Medicina Humana
Escuela de Medicina Humana

HISTORIA CLINICA 03

ASIGNATURA:
PROPEDEUTICA CLÍNICA

DOCENTE :
DR. VIGO

ALUMNO :
Cano Cornejo Percy
Cabanillas Chacon Leidy

CICLO :
VI



TRUJILLO – PERÚ
2012- II

I. ANAMNESIS
Fecha y hora: 19/11/12 - 9:00 am.Anamnesis: Directa y Confiable

Filiación:
* Nombre : Lucrecia Paredes de Vera
* Edad : 55 años
* Sexo : Femenino
* Raza : Mestiza
* Estado Civil : Separada
* Religión : Cristiana
* Grado de instrucción : Secundaria incompleta (2do se secundaria)
* Ocupación : Ama de casa
* Fecha y lugar de nacimiento: 18/10/1957 - Chiquitoy
* Procedencia :Trujillo
* Domicilio : Barrio Santa Rosa s/n - Choquitoy
* Persona Responsable : Rosalía Vera (Hija)
* Fecha y hora de ingreso : 14/11/12 1.00 pm.

1. PERFIL DE PACIENTE

2.1. Datos biográficos

Paciente mujer de 55 años de edad, nacida de parto eutócico intradomiciliario con ayuda de una partera, sin presentar complicaciones, manifiesta que toda su niñez havivido en la cuidad de Chiquitoy, sus estudios primarios los realizó en el Colegio Francisco de Madalengoy, sus estudios secundarios los realizo en la Nocturna. Sus padre el señor Isaias Paredes Sanchez (95) de oficio panadero, actualmente se encuentra postrado, su madre, la señora Elia Vega Aguilar, falleció cuando la paciente tenía 9 años a causa de un parto que se complicó. La paciente refiereser la segunda hija de 4 hermanos de padre y madre, pero aparte tiene 3 hermanos por parte de padre y 1 por parte de madre.
Cuando su madre falleció, su padre formo otra familia y ella junto con sus hermanos se quedaron al cuidado de sus abuelos por parte de padre, el señor Alejandro vera Arrelucea y la señora Irene Sánchez Briones, junto con ellos vivió hasta el día que se caso.
La paciente secasó a la edad de 18 años con el señor Eucebio Justo Vera Castillo que tenía 27 años, juntos tuvieron 2 hijos, el mayor se llama Carlos y la menor se llama Elia, esta ultima tiene un hijo de 13 años. Niega viajes fuera del país.

2.2 Modo de Vida Actual:

Paciente refiere haber tenido una mala vida conyugal por lo cual se separo de su esposo, y actualmente vive con su hija Elia y su nieto enuna casa propia, la construcción es de adobe y caña, posee cocina, una pequeña sala - comedor, 2 cuartos, y un corral donde cría cuyes, no cuenta con servicios higiénicos, además refiere que su casa cuenta con buena ventilación e iluminación pero no cuenta con los servicios básicos (luz, agua, desagüe). La paciente refiere ser de una economía baja y que el sustento del hogar esta a cargo de suhija que trabaja en un domicilio. Niega hábitos nocivos como tomar licor, fumar cigarrillos, consumir drogas, refiere tomar café solo en algunas ocasiones.

Hábitos alimentarios:

-La paciente refiere que se alimenta muy bien, consumiendo todo tipo de alimentos.

* Desayuno: 7.00 am toma una avena, leche o quinua con panes.


* Almuerzo: 1.00pm. arroz con menestras, carne depollo o pescado.

* Cena y Lonche: 8.00 pm toma leche o toma una sopa que puede ser de pollo con fideo o de arinas o de verduras.

Día rutinario:

Se despierta a las 6:00 am, reza y luego escucha las noticias en la radio, a las 7.00 am le dan su desayuno Luego trata de apoyar en los quehaceres del hogar y a la 1.00 pm almuerza junto a su nieto, por la tarde descansa, escucha radio, luegoa las 8.00 pm toma un lonche y finalmente se dirige a dormir a las 10.30 pm.

2. MOLESTIA PRINCIPAL:

* Movimientos involuntarios

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.:4 años F.I.: Insidioso C: Progresivo

Paciente mujer de 55 años con antecedente hace 4 años de Parkinson en tratamiento con Levodopa ¼ de pastilla por...