Historia Clinica De Traumatología

Historia clínica

* Ficha de identificación

Nombre: R.T.R
Edad: 65 años
Servicio: ortopedia
Tipo de interrogatorio: directo

* Antecedentes hereditario y familiares
*Padres finados -
* Hermanos -
* Hijos –

* Personales no patológicos

* Habitación: tipo urbana construida de ladrillo, techo de loza y vitopriso, cuenta con todos los serviciosbásicos
* Higiene: baño todos los días, cambio de ropa diario, aseo bucal 2 veces al dial
* Alimentación, buena cantidad y calidad
* Tabaquismo: negado
* Alcoholismo:negado
* Toxicomanías: negado
* Alergias: negado
* Vacunas: negado

* Personales patológicos

* D.M.: dx desde hace 9 años, manejo con glibenclamida e insulina
*Hipotiroidismo: en tratamiento con levotiroxina
* Transfusiones: positivo
* Traumatismos: fx antigua de cadera: en cadera derecha, amputación del 1° y 2° dedo del pie derecho

*Padecimiento actual

* Paciente masculino de 68 años de edad con antecedente hipotiroidismo, acude al presentar caída desde su propia altura, refiere dolor en cadera derecha, incapacidad para deambulación y movilización

* Interrogatorio por aparatos y sistemas

* Cardiovascular:
* Disnea –
* Tos –
* Dolor precordial –
* Palpitaciones –* Cianosis –
* Edema –
* Sincope –
* Lipotimia –
* Cefalea –

* Respiratorio
* Hemoptisis –
* Tos –
*Disnea –
* Dolor torácico
* Hemoptisis –
* Cianosis –
* Vómica –
* Alteraciones de la voz –

* Urinario
* Sin datos patológicos* Genital
* Sin datos patológicos

* Neuromuscular
* Sin datos patológicos

* Nervioso
* Sin datos patológicos

* Psicomatico
*...