Historia Clinica De Un Lumbago

Nombre de la institucion : Hospital San Rafael de Tunja
Numero de la historia clínica : 7278476
Fecha: 17 de marzo de 2012
Nombre del paciente Elver roman Jimenez
Sexo : masculino
Raza : Mestizo
Estado civil: soltero
Edad: 38 años
Fecha de nacimiento: 17 de marzo
Lugar de nacimiento: Muso boyaca
Lugar de residencia: tunja barrio Lanceros
Direccion: calle 24 N 03-04
Ocupación:estucador y pintor, tayador de esmeralda
Religión: cristiana,evangelica
Informante: NO
Personas con quien vive: solo
Entidad prestadora de servicios de salud: confaboy

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor sacro lumbar izquierdo
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente seis días de evolución, es un dolor de tipo pulsante consistente en dolor sacrolumbar izquierdo que se irradia a pierna izquierda , con un EVA de 10al momento del ingreso a urgencias que evoluciono súbitamente el paciente refiere que el dolor se exacerba cuando se sienta y también al inclinarse pero disminuye si se pone de pies, hace dos años aproximadamente presento un episodio parecido que calmo con una inyección de analgecico sin recurrir al centro medico , refiere que en el momento en que le empezó su dolor sintió síntomas como mareos eintento de vomito, el paciente no ha tomado calmantes para la patología.
ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales: no refiere
Perinatales: no refiere
Patológicos : no refiere
Psiquiátricos: cuadro depresivo
Quirúrgicos: no refiere
Transfucionales : no refiere
Farmacológicos: haloperidol
Hospitalarios: CRIB (dos hospitalizaciones la primera por tiempo de 15 dias y la segunda 10 dias)
Laborales:esmeraldero
Inmunológicos: no refiere
Toxico alérgicos : no refiere
FAMILIARES
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PSICOSOCIALES
Bachillerato completo con dos cursos en el sena sobre las esmeraldas, en su niñez vivio con du madre la señora edilma y sus dos hermanos fabian y Henry , refiere no haber tenido acompañamiento del padre en su crecimiento, dice que su familia ha sido poco unida , actualmente el pacientetrabaja en estucado y sus hermanos se dedican a otros oficios. Su madre es comerciante en muso.

PSICOSOCIALES
Infancia: Crecido en un núcleo familiar conformado por su madre y dos hermanos
Adolescencia:
Termino sus estudios de colegio y ha hecho dos cursos en el sena acerca de las esmeraldas
Edad adulta :
Actualmente trabaja estucando casas en la ciudad de tunja es soltero, profesa lareligon cristiana-evangelica, y tiene deseos de formar una familia
Adaptación social:. Paciente con buena adaptación social a cada uno de los ámbitos de su vida diaria
Adaptación al trabajo: la paciente desempeña agrado por la labor que desempeña actualmente
Sexual:
Modo de ser y temperamento: paciente sociable colaborador y hablador.
Revisión por Sistemas:
Cabeza: Niega: cefalea ehistoria de traumas craneales
Ojos: agudeza visual buena refiere presencia de terigio . Niega: dolor, congestión ocular, edema, diplopía, visión borrosa, historia de glaucoma o de traumas oculares.
Oídos: buena agudeza auditiva. Niega: dolor, secreción, tinnitus, sensación de vértigo e historia de infecciones.
Nariz: Niega: obstrucción, rinitis, sinusitis, pérdida del olfato. Número de resfriadosal año: 1
Boca: refiere perdida de dos piezas dentarias, niega dolores dentarios, sangrado o inflamación de las encías, ulceración en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, glositis, xerostomía
Garganta:. Niega: dolor, disfagia, amigdalitis y afonía.
Cuello: niega dolor, agrandamiento de la tiroides
Piel y anexos: paciente refiere resequedad en la mano izquierda niega,prurito,eritema,ardor, dolor
Cardio-respiratorio: Niega: expectoración, sibilancias, disnea, ortopnea, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, edema. No reconoce soplos cardiacos. .
Gastrointestinales. Refiere nauseas en intento de vomito el dia de aparición del dolor lumbar Niega: diarrea, disfagia, síndrome disentérico, estreñimiento-
Genitourinario: chorro normal niega poliuria, disuria, hematuria...