Historia Clinica de una enfermedad Cardiovascular

Número de historia: 1047345527
Lugar: Hospital Universitario Cari de Alta Complejidad (E.S.E)
Fecha de realización: 27 de marzo del 2012
Piso: 7
Cama: 7-1
NOMBRE DEL REGISTRADOR:

1. ANAMNESIS.

DATOS DE FILIACION.

Apellidos: Barrios Díaz.
Nombres: Eberto Enrique.
Documento de identidad: C.C 1047345527 Santo Tomas- Atlántico.
Fecha de nacimiento: 03 de marzo de 1991.
Edad: 21años.
Genero: Masculino.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Soltero.
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Caja copi
Ubicación geográfica:
Naturalidad: Santo Tomas- Atlántico.
Procedencia: Santo Tomas- Atlántico.
Residencia: Clle 5 A # 5- 52.
Escolaridad: 4° de primaria.
Profesión: Ninguna.
Oficio ò Ocupación: Oficios varios.
Religión: Cristiana- evangélica.
Remite:Hospital de Santo Tomas.
Fuente de la información: Paciente
Iniciativa para la consulta: Voluntaria, Espontanea.
Grado de credibilidad: 30%
Lugar de realización de la historia clínica: Hospital Universitario Cari de Alta Complejidad (E.S.E)
Fecha de ingreso: 21 de marzo del 2012 Hora: 8:15 pm

MOTIVO DE CONSULTA
“Dificultad para respirar”

ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente masculino de 21 años deedad que refiere cuadro clínico de aproximadamente 3 meses de evolución caracterizado por disnea de medianos esfuerzos que progresa a disnea de pequeños esfuerzos, hasta llegar a disnea en reposo, concomitante presento dolor tipo opresivo de aparición súbita, localizado en región precordial de intensidad 10/10 en la escala análoga del dolor, no irradiado, se acompaña de edema en miembroinferiores de predominio vespertino, astenia, adinamia y palidez generalizada. Motivo por el cual es llevado al hospital de santo tomas donde prestaron primeros auxilios y horas más tarde es remitido a al hospital universitario CARI a su llegada es ingresado a UCI para estabilización hemodinámica y posterior subida a piso.

ANTECEDENTES.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

• SALUD EN GENERAL: regular estadode salud.
• ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega Varicela, Hepatitis B, sarampión, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis, parotiditis, rubeola, meningitis, fiebre tifoidea.
• ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: Niega tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria, rinitis, sinusitis, neumonía.
• ENFERMEDAD DEL ADULTO: Refiere padecer de anemia diagnosticada hace un año. Niega HTA, diabetesmellitus, neoplasias, lupus eritematoso.
• QUIRÚRGICOS: Niega cirugías previas.
• TRAUMATISMOS O FRACTURAS: Niega haber tenido alguna fractura o trauma previo.
• HOSPITALIZACIONES: Refiere haber sido hospitalizado hace un año por descompensación de la anemia.
• ALERGIAS: Niega ser alérgica a algún medicamento, alimento, animal.
• MEDICAMENTOS HABITUALES: Refiere omeprazol de 50 mg una tableta diariay sulfato ferroso de 200mg.
• TRANSFUSIONES: Refiere haber sido transfundido hace un año, donde le suministraron una pinta de glóbulos rojos, por motivo de una anemia severa. Actualmente recibió 3 pintas de sangre en el hospital CARI, por motivo de una anemia severa.
• INMUNIZACIONES: Refiere que cuenta con su esquema de vacunación completo.






ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

• HÁBITOS:o Alimentos: Refiere una dieta variada.
o Alcohol: Refiere consumo de alcohol cada 15 días hasta embriagarse.
o Tabaquismo: Refiere que inicio desde los 9 años el consumo de cigarrillo una caja diaria.
o Farmacodependencia: Refiere que inicio desde los 9 años el consumo de marihuana, bazuco.
o Café: Niega.

• AMBIENTE: Vivienda localizada en zona urbana, vive en una habitación que seencuentra construida de material, techo de eternit, piso de cemento, vive solo y no cuenta con ningún servicio público ni alcantarilladlo. Realiza deposiciones a cielo abierto.

• ESTILO DE VIDA: Refiere llevar una vida tranquila con pocas situaciones de estrés y preocupaciones.

• COMBE: negativo

• ZOO-CONTACTO: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: Niega diabetes mellitus, HTA,...