Historia clinica de urgencias

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CAPÍTULO 1

Capítulo 1
LA HISTORIA CLÍNICA EN URGENCIAS
A. Julián Jiménez - A. Tutor Martínez INTRODUCCIÓN La Historia Clínica es el documento más importante, y a veces, el único, que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en relación con el enfermo en Urgencias. Es un documento personal, médico y legal. Es por ello indispensable, que se realice de formasistemática y lo más unificada posible (aunque deberá adaptarse a las circunstancias, el medio y al enfermo). Aunque muchos son los modelos propuestos todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia Clínica deberemos incluir lo citado a continuación:
Tabla 1.1: Formato de la Historia Clínica Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiación delenfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias. Comentarios y evolución en Urgencias. Juicio clínico o diagnóstico Plan y tratamiento a seguir. Datos del médico y firma. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.

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1.-

DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA INSALUD.Nombre del Hospital. Teléfono y dirección. Servicio de Urgencias. Fecha y hora de admisión. Ejemplo: INSALUD. "Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, nº 30. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 22/4/2001. Hora: 12:00

2.-

DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN DEL PACIENTE Nº de Registro. Nº de Historia. Nº Seg. Social. Nombre y apellidos. Sexo. Edad. Fecha y lugar denacimiento. Dirección completa. Teléfono. Nombre de un familiar de contacto. Procedencia. Ejemplo: Nº Registro: 99876548. Nº Historia: 73656767. Nº Seg. Social: 45/ 23021968. Nombre: Elena García Jiménez. Sexo: Mujer. Edad: 66 años. Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933. Dirección: C/ Peñascales 5. (Los Yebenes). TOLEDO. Teléfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata López.Procedencia: Petición propia

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M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

Y

ACTUACIÓN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

3.- MOTIVO DE CONSULTA Sería el primer paso de la anamnesis; la razón inmediata por la que el enfermo solicita asistencia médica. Nos sirve para precisar un problema clínico concreto. Señalaremos un síntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "disnea"...), otrasveces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "me fatigo mucho"... 4.- ANTECEDENTES PERSONALES v Ingresos previos y cirugías. (Orden cronológico). Solicita informes, sobre todo el del "último ingreso". v Enfermedades relevantes o problemasmédicos. (Orden cronológico). v Traumatismos o accidentes. v Hipertensión arterial, diabetes, dislipemias. v Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y tabaco (señalar cantidad), drogas (tipo y vía). v Alergias, transfusiones y vacunaciones. v Antecedentes epidemiológicos: trabajos pasados y actuales. Exposición a tóxicos. Vida sexual. Viajes. Religión. Contacto con animales. Relación con personas portadorasde enfermedades potencialmente contagiosas. Situación social, ¿institucionalizado? v Historia ginecológica: gestaciones-abortos-cesáreas. Fecha de menarquia y menopausia. Fecha última regla (FUR). Métodos anticonceptivos. v Antecedentes familiares de interés. v Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan) v Situación basal (imprescindible en Enf. crónicos y ancianos):situación sociocultural. Funciones cognitivas. ¿Con quién vive y dónde?, ¿dependiente o independiente para las actividades de la vida diaria?. Situación cardiovascular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...). 5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Debemos procurar obtener una narración sencilla y cronológica del motivo de consulta y todos los síntomas y molestias acompañantes. Aunque el...