Historia Clinica Del Adolescente

Fecha:
Adolescente
Datos Personales
Nombre y Apellido: ________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad:_____ años Sexo: F MNacionalidad _________________ Lugar del Nacimiento: ________________________
Vive en: ________________________ Número Telefónico: ______________________
Nombre del Padre: _____________________ Nombrede la Madre:________________
Número de hermanos: _____ Se dedica a: ____________________________________

Evaluación de los aspectos personales
Área Familiar
¿Cómo está compuesto tu grupo familiar?____________________________________
¿Con quién vives en tu casa? _______________________________________________
¿A qué se dedican tus padres? ¿Ambos trabajan actualmente?______________________________________________________________________
¿Cómo te llevas y cómo describirías tu relación con ellos?______________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ellos discuten frecuentemente? ¿Tú discutes mucho con ellos? _______________________________________________________________________
¿Tus padres suelenaconsejarte? ____________________________________________
¿Te gusta que te aconsejen? _______________________________________________
¿Te gustaría cambiar algo de la personalidad de tus padres?_______________________________________________________________________
¿Tus hermanos a qué se dedican? __________________________________________
¿Compartes alguna actividad con ellos?______________________________________
¿Cómo consideras tu relación con ellos? ______________________________________
¿Suelen pelear a menudo? _________________________________________________
¿Cómo describirías elambiente familiar en tu hogar? ___________________________

Aspectos físicos
¿Has tenido algún problema alimenticio? _____________________________________
¿Eres cuidadoso y selectivo a la hora de...