Historia Clinica del Dolor

CENTRO UNIVERSITARIO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
U.A.G.


HISTORIA CLINICA ALGOLOGICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

FECHA Día (30) Mes (Semtiembre) año 20 (14)
NOMBRE maria Rosario Sanchez Flores
EDAD (78) años meses (11) EDO. CIVIL: S (*) C (-) V (-) D (-) UL (-)
SEXO F (*) M (-) LUGARDE ORIGEN Fresnillo, Zacatecas
¬¬¬¬Fecha de Nac. 30/ Septiembre / 1936 Lugar de residencia Zapopan, Jalisco
Día Mes Año
DOMICILIO: Calle: Loma Alta No: 126 Colonia: Lomas del Valle Ciudad: Zapopan Estado: Jalisco
Ocupación: Misionera, Retirada

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Dolor al cminar de 3 años deevolucion

PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente femenina de 78 años de edad, orientada en tiempo, espacio y persona. Buen estado de higiene, edad aparente a la real, cooperadora al interrogatorio directo.

INTERROGATORIO: directo (*) indirecto (-)

HISTORIA DEL DOLOR:


Dolor constante en cadera de lado derecho de 3 años de evolución que aumenta a la deambulación y sede al sentarse con necesidadde adoptar posición al dormir para disminuir dolor. Dolor de tipo no nociceptivo, ardoroso con irradiación glúteo derecho y rodilla derecha. Un EVN de 10 al inicio actualmente con un EVN de 10. Atribuido a osteoporosis diagnosticada hace 8 años. Sin lilimitaciónes sus actividades de la vida diaria. Actualmente tratada con LYRICA® (Pergabalina) 75 mg 1 capsula por la tarde cada 24 horas. CartigenCapsulas 50 mg 1 al dia por la mañana.

Tiempo de evolución: Horas (-) días (-) meses (-) años (3).
Tipo de dolor inicial: Nociceptivo somático (-) Visceral (-) No nociceptivo (*) somatomorfo (-).
EVNinicial: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Localización: Cadera derecha con irradiación de rodilla derecha
Antecedente: Fractura (*), Caída (-), Cirugía (-) Neoplasia (*)acudió a médico si (*) No ( ) hospitalización Si (*) No (-)



Rx: Se observa un proceso inflamatorio; ángulos costo vertebral borrados; presenta atelectasia, con la tráquea desviada a la derecha; no se observó metástasis.
Rx columna: Se observa escoliosis. Con presencia de metástasis.
Rx cadera: No se observa la cabeza femoral, con presencia de callo óseo en extremidad derecha.Limitación de AVD (actividades de la vida diaria):Leve(*)Moderado(-)Severa(-)
Comentario: A pesar de su pronóstico debido a su metástasis, la paciente se muestra muy efectiva en sus actividades, que se relaciona con el callo óseo que se observó en la radiografía.



ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS TOMADOS
MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO DE TX. RESULTADOS
Lyrica 75 mg 1 toma x dia
Cartigen 50 mg1 tab al dia, en la mañana
Ac. Zolendronico 4 mg duante la noche, cada 3 meses
Daflon 500 mg 1 tab al dia






DOLOR ACTUAL:

Localización: Cadera region derecha con irradiacion a rodilla derecha, tipo ardoroso
EVN: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Evolución: Agudo (-) Crónico (*) Cron Agudizado (-)
Tipo de dolor actual: Nociceptivo somático (-) Visceral(-) No nociceptivo (*) somatomorfo (-) dolor mixto (-)
Aumenta con: La marcha
Disminuye con: Reposo
Irradiación a: Rodilla
Se acompaña de: Dificultad a la marcha
Limitación de AVD (actividades de la vida diaria): Leve (*) Moderado(*)Severa(-)
Impacto emocional: Ninguno

CARACTERISTICAS:

Características
gererales Visceral Somático Neuropático
Localizado * Còlico ApretadoDescargas
Difuso Espasmos EstiradoToques eléctricos
Superficial Embarado Dolencia Ardoroso *
Profundo Sofocado Puñalada Caliente
Recurrente piquetes Estirado Brasa
Intermitente Pulsatil Punzante Enchiloso
Continuo Sordo Que camina
Incidental Mallugado Sensación de agua
Persistente * Enfadoso Acalambrado
Claudicante Adolorido Entumido
Repetitivo...