Historia Clinica Del Paciente

historia clínica de enfermería

Nombre:______________________________ N° de afiliación:______________________
Estado civil:____________________escolaridad:_________________________________
Ocupación y lugar de trabajo:_________________________________________________
Sexo:_______ edad:_______.
Domicilio actual:___________________________________________________________
Diagnosticomedico:_________________ unidad de atención:_______________________
Fecha de ingreso:___________________ hora de llegada ala unidad:__________________
Tipo de ingreso: programado:___________________ urgencias:______________________
Servicio y unidad de atención:_____________________________ N° de cama:_________
Información otorgada por:____________________________________________________-------------------------------------------------

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A) -------------------------------------------------
DATOS PATOLÓGICOS: enfermedades que ha padecido ya sean propias de la infancia, traumatismos, transfusiones, alergias y otras, incluso cirugías.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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B) -------------------------------------------------
NO PATOLÓGICOS: si fuma, toma, consume alucinantes o alguna droga.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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HEREDO FAMILIARES: con respecto a sus padres, padecimientos, si murieron preguntar causas, de familiares, hermanos, tios, hijos, padecimientos con predisposición hereditaria.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Respiración____________ regular____________ irregular____________
TA: izquierda__________decubito________sedestacion_______bipedestacion_________
C) VALORACIÓN DE PATRONES.
para realizar esta valoración es necesario hacer interrogatorios, observaciones tendientes a identificar problemas que sepuedan resolver, como persona de enfermería. Es importante emplear las técnicas de observación, palpación, auscultación y percusión según el patrón que se esta valorando. Anotar datos subjetivos y objetivos.
Nota: complete la información incluyendo las palabras del paciente indique NA, si no es aplicable.
1. PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Como describe su salud en general:Excelente_________ buena__________ regular _________ mala_________
Razón para hospitalizarse: (principal dolencia)________________________
Ha sufrido traumatismos: SI_______ NO_______
Especificar:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Incluyendo fechas___________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras: SI_______ NO_______
Especificar ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Incluyendo fechas...