Historia Clinica Del Rn

HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

FECHA Y HORA
1. FILIACION.
❑ NOMBRES Y APELLIDOS
❑ EDAD
❑ FECHA DE NACIMIENTO (Y HORA)
❑ LUGAR DE NACIMIENTO
❑ SEXO
❑ RAZA
❑ RELIGION DE LOS PADRES
❑ HOSPITAL O POLICLINICO DE REFERENCIA
❑ DOMICILIO
❑ TELEFONO
❑ FECHA DE INGRESO (Y HORA)
❑ INFORMANTE
❑ PARENTESCO DEL INFORMANTE
❑ AUTOR DE LA HISTORIA❑ FECHA Y HORA DE CONFECCION DE LA HISTORIA
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
❑ SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
❑ TIEMPO DE ENFERMEDAD
❑ HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:NARRAR LA ENFERMEDAD POR LA CUAL SE HOSPITALIZA, EN FORMA ORDENADA, CRONOLOGICA, CLARA.
❑ FUNCIONES BIOLOGICAS:

ANTECEDENTES PERSONALES.

3.1 PRENATALES
a) EDAD DE LA MADRE
b) FÓRMULA OBSTÉTRICA: GESTACIONES
NRO.DE PARTOS: VAGINALES
DISTOCICOS (TIPO Y CAUSA)
CESAREAS ( CAUSAS)
ABORTOS(CAUSAS)
HIJOS VIVOS(SEXO, EDAD GEST. Y PESO DE NACIMIENTO)
HIJOS MUERTOS(EDAD Y CAUSA)
FECHA Y PESO DE ULTIMO HIJO
METODO DE ANTICONCEPCION PREVIA
TRATAMIENTO PARA INFERTILIDAD
c) PERIODO INTERGENESICO
d) EMBARAZO ACTUAL: FECHA DE ULTIMAMENSTRUACION
FECHA PROBABLE DE PARTO
SEMANAS DE AMENORREA
EDAD GESTACIONAL OBSTETRICA (CLINICA O ECO.)
PESO ANTES DEL EMBARAZO
PESO AL MOMENTO DEL PARTO
TALLA MATERNA
CONTROLES PRENATALES (LUGAR Y NUMERO)
e) EVOLUCION DELEMBARAZO ACTUAL:
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
(BUSCAR SIGNOS Y SINTOMAS, SANGRADO, ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS INDICANDO NOMBRES DE MEDICAMENTOS; HOSPITALIZACIONES Y SUS CAUSAS)
ECOGRAFIAS
EXPOSICION A DROGAS O RADIACION
EXPOSICION A ENF.INFECTOCONTAGIOSAS
f) FECHA Y HORA DE INGRESO A GINECOOBSTETRCIA
g) FECHA Y HORA DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO
h) FECHA Y HORA DE R.P.M.
i) CONDUCCION O INDUCCION DEL PARTO
j) NUMERO DE TACTOS VAGINALES PREVIOS AL PARTO
k) EVALUACION FETAL: SITUACION, POSICION, PRESENTACION, ALTURA UTERINA, LCF. MONITOREO FETAL,SOSPECHA DE MALFORMACIONES.
l) DIAGNOSTICO OBSTETRICO.
m)MEDICACION INTRAPARTO.
2. NATALES
a) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
b) TIPO DE NACIMIENTO Y MOTIVO (SI ES CESAREA O INSTRUMENTADO)
c) APGAR AL NACER (si no hay puntaje, se puede describir:llanto,color)
d) SOMATOMETRIA DEL NACIMIENTO
e) NECESIDAD DE REANIMACION( DESCRIBIR SI ES POSIBLE)
f) CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO, PLACENTA, CORDON.
g) TIPO DE ATENCION:PROFESIONAL, EMPIRICO.
3. POSTNATALES
a) CONTACTO PRECOZ
b) TIEMPO DE INICIO DEL ALOJAMIENTO CONJUNTO
c) TIPO DE ALIMENTACION (L.M.E, FORMULAS DE APOYO, FORMULA EXCLUSIVA, MATES, AGUITAS, OTRAS LECHES)
d) PERIODICIDAD DE ALIMENTACION (VOLUMEN/VEZ SI ES ARTIFICIAL)
e) CONTROLES: LACTANCIA MATERNA, MEDICOS,ETC.
f) VACUNAS DEL R.N.(FECHA Y TIPO DE VACUNA)
4.PATOLOGICOS
DESCRIBIR ENFERMEDADES DEL R.N. ANTES DE SU HOSPITALIZACION.
4. FAMILIARES
a) MADRE, PADRE, HERMANOS:
▪ EDAD
▪ ESTADO CIVIL
▪ RELIGION
▪ PROCEDENCIA
▪ GRADO DE INSTRUCCION
▪ OCUPACION
▪ GRUPO SANGUINEO
▪ ENFERMEDADES
b) OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA (PATOLOGICOS Y/OMALFORMACIONES CONGENITAS)

5. SOCIO-ECONOMICO-AMBIENTALES

a) VIVIENDA: UBICACIÓN, TIPO DE CONSTRUCCION, NRO. DE DORMITORIOS, NUMERO DE CAMAS, CUNA PARA EL R.N.,SERVICIOS BASICOS DE SANEAMIENTO, FRECUENCIA DE RECOJO DE BASURA, SMOCK.
b) HABITOS NOCIVOS EN CASA: CONSUMO DE CIGARROS, ALCOHOL,ETC.
c) INGRESO MENSUAL ECONOMICO
d) TENENCIA DE ELECTRODOMESTICOS, CARRO PROPIO....