historia clinica del trauma




Historia Clínica (Act. III)

I) Identificación del Paciente:
Nombre: Leticia Biñuelas Castañeda
Fecha de nacimiento: 12/07/1952.
Edad: 60 años.
Sexo: Masculino.
Lugar de origen:Guadalajara.
Lugar de residencia: Guadalajara.
Domicilio: Juárez n° 238 Colonia, Centro de Tonalá.
Religión: Católica.
Estado Civil: Divorciada
Ocupación: Vendedora.
Estudios: PrimariaTeléfono: 33- 15576364
Tipo de Sangre: Desconoce
Alergias: Desconoce

II) Perfil del Paciente:
Paciente femenina, de edad aparente a la real, vendedora, viuda, acude a consulta deambulando por su propioesfuerzo, sin compañía alguna, mostrando fascies de molestia por su padecimiento ya que no puede realizar sus actividades cotidianas con facilidad. Se muestra cooperativa ante el interrogatorio,responde las preguntas con claridad, teniendo un orden cronológico de sus padecimientos, llega a consulta vestida correctamente para la ocasión.

III) Motivo de Consulta:
Acude a la consulta porpresentar dolor en rodilla derecha desde hace 11 meses por una caída desde su propia altura debido a un tropezón.

IV) Padecimiento Actual:
Paciente femenina, que acude al servicio de Traumatología yortopedia, por voluntad propia, debido a que últimamente ha sentido un dolor muy intenso en la rodilla derecha, aunque refiere que el dolor es bilateral. Esta bajo tratamiento con Diclofenaco,paracetamol, aspirina y refiere que disminuye el dolor pero que aun persiste.
El dolor empezó hace 11 meses y se exacerba al realizar sus actividades diarias en el trabajo, tanto en intensidad y frecuencia. Sutrabajo le exige estar durante varias horas deambulando ya que es promotora de ventas.

V) Interrogatorio por aparatos y sistemas:
1. Órganos de los sentidos:

Visión:
No usa lentes.niega: diplopía, ceguera nocturna, blefaritis, lagoftalmías, fosfenos, fotofobia. refiere: vista cansada.

Audición:
Refiere distinguir bien los sonidos. Niega: otorrea, tinitus, otalgia,...