Historia clinica derma
Páginas: 2 (259 palabras)
Publicado: 1 de marzo de 2011
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Imelda Gómez
NUMERO DE EXPEDIENTE: 16101990
EDAD: 12 meses de edas
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: -
OCUPACIÓN: -
LUGAR DEORIGEN: Montrerrey, NL.
RESIDENCIA: Monterrey, NL.
DOMICILIO: Compostela 104 Col. Ensueño
FECHA: 1 de Marzo 2011
NOMBRE DEL MÉDICO: Dr. Gómez Jiménez
ESTUDIO DERMATOLÓGICOTOPOGRAFÍA. Lesión asimétrica localizada en genitales, región glútea derecha y perineo. Se extiende a la parte baja del abdomen y raíces musculares.
MORFOLOGÍA. Placa eritematosa delímites difusos, ligeramente sobreelevada, con pápulas, vesículas, pústulas y lesiones escoriadas.
EVOLUCIÓN. 10 días de evolución.
SÍNTOMAS. Prurito intenso.
RESTO DE PIEL Y ANEXOS.OTROS DATOS. Sin enfermedades previas ni estudios de laboratorio anteriores. La madre de la paciente comente haber utilizado fomentos de manzanilla notando mejora aparente sin embargo laslesiones aparecieron nuevamente.
ENVIADO POR. Área de medicina familiar del IMSS
CLASE SOCIAL. Media
MOTIVO DE CONSULTA. Acude la madre de la lactante al área de especialidad dedermatología refiriendo irritación notable de 10 días de evolución.
DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO PRESUNTO. Dermatitis de la zona del pañal/ dermatitis seborreica
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.Prueba del parche: positiva a las 48 horas en el parche N° 3 (banda adhesiva con componentes químicos), con reacción tipo 2(eritema, edema, vesículas). Examen micológico directo ycultivos negativos.
DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO DEFINITIVO. Dermatitis de la zona del pañal.
TRATAMIENTO. Se inició tratamiento sintomático basándose en medidas higiénico-terapéuticas confomentos de agua tibia sin uso de jabones y con cambio frecuente del pañal y aplicación tópica de pasta con óxido de zinc.
EVOLUCIÓN POSTERIOR. Curación clínica al término de 10 días.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Imelda Gómez
NUMERO DE EXPEDIENTE: 16101990
EDAD: 12 meses de edas
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: -
OCUPACIÓN: -
LUGAR DEORIGEN: Montrerrey, NL.
RESIDENCIA: Monterrey, NL.
DOMICILIO: Compostela 104 Col. Ensueño
FECHA: 1 de Marzo 2011
NOMBRE DEL MÉDICO: Dr. Gómez Jiménez
ESTUDIO DERMATOLÓGICOTOPOGRAFÍA. Lesión asimétrica localizada en genitales, región glútea derecha y perineo. Se extiende a la parte baja del abdomen y raíces musculares.
MORFOLOGÍA. Placa eritematosa delímites difusos, ligeramente sobreelevada, con pápulas, vesículas, pústulas y lesiones escoriadas.
EVOLUCIÓN. 10 días de evolución.
SÍNTOMAS. Prurito intenso.
RESTO DE PIEL Y ANEXOS.OTROS DATOS. Sin enfermedades previas ni estudios de laboratorio anteriores. La madre de la paciente comente haber utilizado fomentos de manzanilla notando mejora aparente sin embargo laslesiones aparecieron nuevamente.
ENVIADO POR. Área de medicina familiar del IMSS
CLASE SOCIAL. Media
MOTIVO DE CONSULTA. Acude la madre de la lactante al área de especialidad dedermatología refiriendo irritación notable de 10 días de evolución.
DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO PRESUNTO. Dermatitis de la zona del pañal/ dermatitis seborreica
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.Prueba del parche: positiva a las 48 horas en el parche N° 3 (banda adhesiva con componentes químicos), con reacción tipo 2(eritema, edema, vesículas). Examen micológico directo ycultivos negativos.
DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO DEFINITIVO. Dermatitis de la zona del pañal.
TRATAMIENTO. Se inició tratamiento sintomático basándose en medidas higiénico-terapéuticas confomentos de agua tibia sin uso de jabones y con cambio frecuente del pañal y aplicación tópica de pasta con óxido de zinc.
EVOLUCIÓN POSTERIOR. Curación clínica al término de 10 días.
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