Historia Clinica Diarrea

PRIMER PARRAFO: DATOS GENERALES DEL PACIENTE INCLUIDO EL MOTIVO DE CONSULTA “TEXTUAL”
07:00 h Ingresa usuario masculino de 5 años de edad 18 kg de peso, al servicio de urgencias en brazos de sumadre Magdalena Ortiz, procedente de su domicilio, en la cra 32 A# 82c14 barrio las colinas, número telefónico 435 21 18. La madre consulta porque el niño presenta diarrea con muchas deposiciones liquidashace 4 días después de haber ingerido agua no tratada. Rafael Hernández Est APH UNAC IV semestre._____________
07:30h El usuario quién es evaluado por el médico de turno Dr. Orlando Cuadradoquien diagnostica. EDA con deshidratación grado 2 acompañado, cefalea intensa. Posteriormente el usuario es ubicado en la cama # 1 posición decúbito supino en compañía de su madre. Estudiante RafaelHernández est APH UNAC IV semestre.________________________________
07:40h por orden médica se procede canalizar vena en el dorso de la mano del miembro superior izquierdo, con previa técnica de asepsia enel primer intento, utilizando catéter intravenoso número 22; se toma muestras para Hemograma completo se administra 300 mg de dipirona IV diludo en 100 cc de solución salina para pasar en media hora-33-------------------------------- gotas por minuto, posteriormenete se administra 400 cc lactato de Ringer para pasar en una hora a -----67-------------------- gotas por minuto. Y posterior al bolovolver a evaluar. Se toma también y citoquímico de orina, y coprológico. Se envían al laboratorio quedando en espera los resultados.
07:50h Examen físico: paciente en aparentes regularescondiciones generales, adinámico, somnoliento aunque hace contacto con la madre y el examinador, deshidratación, enoftalmia, relleno capilar mayor a 3 segundos, mucosa ora seca, no lágrimas, presión Arterial80/60mmHg tomada en brazo derecho, pulso Radial 125 por minuto, frecuencia respiratoria 30 por minuto, temperatura axilar brazo izquierdo 38.5 grado. La madre no relata alergia a ningún medicamento....