Historia clinica digestivo

HISTORIA CLINICA DIGESTIVO

CLINICA DIGESTIVA
GUIA No. 1
GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA.
La historia clínica digestiva es igual a la historia clínica general, sea esta la oportunidad para profundizar algunos conceptos que han sido revisados previamente en el MODULO DE GENERALIDADES CLINICAS.
La historia clínica es la primera de las fases para elaborar un JUICIO CLINICO, que le permiteal medico al final tratar de resolver el problema de su paciente. La semiología moderna ha cambiado la estrategia para obtener la información pertinente haciendo que esta sea eficiente, precisa y clara.
Antes se pensaba que se debía obtener una información que incluyera todas las preguntas necesarias para una revisión general total de los órganos y sistemas (semiología anatómica) yposteriormente una exploración física completa y luego de obtener esta información plantear hipótesis de diagnósticos. Hoy se trata que el estudiante desde el comienzo plantee hipótesis a partir de la queja o problema principal y direccione su investigación para confirmar o descartar las hipótesis que se originaron durante el proceso de la obtención de la información clínica, esto es preferible al intento deobtener todos los datos concebibles para luego de formular un diagnostico de presunción
Este proceso no rechaza la necesidad de obtener una historia completa donde se incluye la revisión de sistemas pertinentes, antecedentes personales, entorno social, psicológico y una muy buena exploración física.
Cuando nos disponemos a efectuar el examen físico en un paciente que tiene como problema principaluna molestia digestiva y no contamos con una hipótesis sólida de su diagnostico, es probable que la incertidumbre sobre el dictamen clínico persista al terminar este procedimiento. El recabar sobre la importancia del interrogatorio en los problemas digestivos es innecesario, pero debe entenderse que el interrogatorio de la sintomatologia digestiva no se puede considerar en forma aislada, por quetendría poco valor clínico.
Para poder realizar una adecuada historia clínica, además de los conocimientos científicos pertinentes se debe establecer una adecuada relación medico-paciente y en esta situación intervienen múltiples factores de los cuales deseo resaltar la pulcritud ética y personal para inspirar el respeto que debe generarse en el paciente. El medico que descuida su aparienciapersonal fácilmente es catalogado por el paciente como negligente en su quehacer profesional.
Realizar una adecuada historia clínica es un arte que se construye permanentemente durante el ejercicio profesional y a pesar que se tienen unas guías aceptadas por la comunidad medica, este documento tiene el toque personal que cada medico le da.
La historia clínica no se puede convertir en una listaordenada de signos y síntomas de una enfermedad, sino que debe contener información sobre la dimensión integral del paciente.
MOTIVO DE CONSULTA.
El motivo de consulta debe contener el problema o queja principal del paciente, no debe incluir diagnósticos o síndromes, pero puede utilizarse palabras técnicas o las palabras del paciente, si estas representan una buena orientación para el medico. Elmotivo de consulta sintetiza la situación por la cual esta consultando el paciente en ese momento.
En muchas oportunidades debemos cambiar el motivo de consulta a medida que avanzamos en la obtención de la información medica.
ENFERMEDAD ACTUAL.
No trate de transcribir textualmente la información que le estén suministrando, debido a que esto causa una pésima impresión en el paciente, que se inmaginaque usted solo esta interesado en realizar una tarea y no en escucharlo. El arte de la transcripción de la información clínica lo ira aprendiendo con su trabajo medico, es imposible dar reglas precisas al respecto pero tenga en cuenta las siguientes observaciones que en alguna oportunidad pueden ser de utilidad.
No haga preguntas cerradas por que intentan cohacionar al paciente o preguntas...