Historia Clinica Discopatia

Historia Clínica
Datos Generales

Nombre: Ángel David Mejía Exp No: 2400605
Género: Masculino
Edad: 62
Lugar y fecha de nacimiento: El Guascoran, Valle, 23 de Febrero de 1949
Lugar de Residencia: El Guascoran, Valle
Raza: Mestiza
Estado civil: Viudo
Escolaridad: Primaria completa
Ocupación u oficio: Albañil, labrador,Informante: Ángel David Mejía
Credibilidad. Baja
Fecha y Hora de Elaboración: 2:00 pm, el 6 de diciembre de 2011
Cama: 20
Hospital: Hospital Escuela (5to piso)
Historiadores: Aristides Barahona Andrade, Dennis Ballecio, Javier Alfredo Lagos Servellón
Alumnos 4to año Medicina UNAH

Motivo de Consulta
Dolor, Debilidad y adormecimiento de manos, caderas y piernas
Síntoma Principal
Parestesia,Paresia e Hipoestesia de miembros superiores, miembros inferiores y cadera.

Historia de la Enfermedad Actual
Paciente hipertenso refiere que hace 3 años presenta un cuadro caracterizado por dolor de carácter electrificante, punzante, de moderada a intenso en miembros superiores con intensidad mas marcada en el miembro superior derecho. El dolor se presenta con mayor intensidad en horas de lamadrugada y en la mañana con cierto grado de atenuación a horas de la noche antes de acostarse. Atenuado con medicamentos (ASA) y después de largo ejercicio físico, sin exacerbantes. El dolor es acompañado por parestesia, hipoestesia y una leve paresia con dominancia en el miembro superior derecho. Refiere que fue perdido fuerza muscular gradualmente hasta llegar al punto de no poder sostenerbien objetos como vasos. También refiere un cuadro de dos años de antigüedad de parestesia y paresia bilateral en los miembros inferiores con hipoestesia mayor que en los miembros inferiores manifestándose todo el día todos los días sin predominio de horario. No refiere ningún atenuante ni exacerbante de su condición. La paresia se fue presentando de forma gradual hasta hacer que al paciente sele dificulte la marcha.
Funciones Orgánicas Generales

| ANTES DE ENFERMEDAD | DESPUES DE ENFERMEDAD |
APETITO | 3 veces al día | 3 veces al día |
SED | 3 veces al día(1 litro) | 1 Galón de agua |
MICCIÓN | 4 veces al día 1 litro diario | 10 o más (predominancia nocturna) 2 o mas litros |
DEFECACIÓN | 1 vez al día | 1 vezcada 3 días |
SUEÑO | 6 horas (noche) | 8 horas durante todo el día |

Revisión por órganos aparatos y sistemas

SNC
Afirma: mareos, paresia vértigo, parestesia, temblores, movimientos involuntarios y fasciculaciones
Niega: Convulsiones, depresión, labilidad emocional, tensión, tic, parálisis o ansiedad
CABEZA
Afirma: cefaleas
Niega: Trauma, alopecia, ectoparásitosOJOS
Afirma: No poder ver bien con un ojo desde el nacimiento
Niega: Escotomas, uso lentes, lagrimeos, diplopía, pterigon, infección, fosfenos, fotofobia, dolor, catarata, glaucoma
OIDOS
Niega: otalgia, hipoacusia, vértigo, otorragia, otitis, tinitus, otorrea, acufenos, trauma
NARIZ
Afirma: rinitis y prurito
Niega: Epistaxis, rinorrea, cacosmia, trauma, obstrucción,
BOCA Y GARGANTA
Niega:uso de prótesis, faringitis, odinofagia, disfonía, gingivitis, lengua llagada, amigdalitis, halitosis, queilitis, queilosis
CUELLO
Afirma: Dolor al movimiento
Niega: Tumoraciones, ingurgitación yugular, fistula, adenopatía, bocio, quiste
RESPIRATORIO
Niega: Tos, disnea, hemoptisis, disfonía, bronquitis, pleuresía, expectoración, dolor, vómica y enfisema

CARDIOVASCULAR
Afirma: Disneaparoxística nocturna
Niega. Dolor precordial, palpitaciones, soplos, cianosis, hipotensión, ortopnea, edema, colapso, lipotimia, sincope
DIGESTIVO
Afirma: Estreñimiento y distensión abdominal y ascitis
Niega: Anorexia, disfagia, odinofagia, vómitos, melena, diarrea, tenesmo, pirosis, regurgitación, nausea, hematemesis, meteorismo, ictericia, intolerancia alimenticia, eructos excesivos, prolapso...