Historia clinica disfagia

FICHA MÉDICA
* DATOS GENERALES
Nombre del Paciente: Santiago Xicara Edad: 79 años
Fecha de Nacimiento: 25 de febrero de 1932 Sexo: Masculino
Estado Civil: Unido Religión: Evangélico
Procedencia: Quetzaltenango Ocupación: comerciante
Grupo Étnico: indígena

* MOTIVO DE CONSULTA
Vomitos posprandiales de 3 dias de evolución. |* HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace tres días inicia con vomitos, de contenido alimenticio, estos se dan después de intentar deglutir lo cual no logra y le provoca nausea y los vomitos, pte refiere que hace aproximadamente un mes inició con el problema, al no tolerar cosas solidas, y al momento esta empezando a no tolerar cosas liquidas. Pte refiere que inicia condolor urente en el área de epigastrio, que no sea alivia y no se irradia, pte refiere perdida de apetito y disminución de peso de aproximadamente 10 libras desde hace un mes, por lo que acude a consulta externa en donde es referido a la emergencia de este centro hospitalario donde lo ingresan. |

* PERFIL SOCIAL

SITUACION FAMILIAR Y PERSONAL
Paciente refiere que su familia esta conformadapor el, su esposa y 3 hijos, de los caules, dos están casados, y tiene 5 nietos todos ellos viviendo en la misma casa, todos cuentan con buena salud al momento. |

CONDICIÓN SOCIOECONOMICA
Paciente refiere que se dedica a ser comerciante que su esposa se dedica a los oficios domesticos, refiere que sus tres hijos trabajan en el comercio, que juntos obtienen un sueldo aproximado de 5,000mensuales, los egresos de dividen en gastos varios en la casa. |

CONDICIÓN DE VIVIENDA
Paciente refiere que su casa está construida con block, techo de lamina, cuenta con piso, posee buena iluminación y ventilación, refiere que tiene 10 habitaciones. |

ANIMALES
Paciente refiere que tiene un perro de mascota. |

* ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

FAMILIARES
Paciente refiere que notiene ningún familiar que padezca algún tipo de enfermedad degenerativa, autoinmune, congénita o neoplasica. |

MÉDICOS
Paciente no refiere haber padecido de ninguna enfermedad previamente. |

QUIRÚRGICOS
Paciente no refiere haber sido sometido a ninguna intervención quirugica. |

TRAUMÁTICOS
Paciente no refiere haber sufrido algún tipo de accidente o fractura |

ALÉRGICOSPaciente no refiere ser alérgico a la penicilina, a factores ambientales, animales o alimentos como mariscos, carne de cerdo o maní. |

MANÍAS
Paciente refiere haber sido fumador por aproximadamente 40 años que fumaba 3 a 4 cigarrillos al dia, hace 20 años que no fuma, y que bebio hace 35 años por 5 años al momento ya no ingiere alcohol. |

* ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

EMBARAZOY PARTO
Paciente refiere no conocer si hubo alguna complicación durante el embarazo o parto, refiere que fue parto normal. |

NUTRICIÓN
Paciente refiere llevar una dieta balanceada, con consumo de los principales grupos alimenticios, como frutas, verduras, carnes y granos. |

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente refiere no conocer a qué edad empezó a caminar o a hablar, refiere que a los 13años empezaron los cambios sexuales secundarios, como crecimiento del vello púbico y genitales externos. |

INMUNIZACIONES
Paciente no refiere inmunizaciones recientes, y no cuenta con carnet. |

TRANSFUSIONES, GRUPO Y RH
Paciente refiere que no se le han realizado transfusiones, y no sabe su tipo de sangre. |

* REVISION POR SISTEMAS

PIEL Y PANERAS
Paciente no refiere alopecia,no refiere cambios de coloración del mismo, no refiere cambios de pigmentación de la piel ni cicatrices, no refiere prurito. |

CABEZA
Paciente no refiere cefale, no refiere pérdida de conciencia o convulsiones, refiere debilidad, no refiere parálisis, no refiere parestesia, paciente no refiere fiebre. |

OJOS
Paciente no refiere visión borrosa o diplopía, no refiere amaurosis, no...