Historia clinica ejemplo

I Identificación Del Paciente
Nombre: Juana Hidalgo Montes
Edad: 75 años
Fecha de nacimiento: 6 de Mayo de 1934
Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Obreros de Cananea #264 Av. Constitución
Teléfono: 3633 7071
Estado Civil: viuda
Religión: Católica
Origen: Tequila Jalisco
Grupo Sanguíneo: O +
E-Mail: No cuenta con los servicios de E-mail
Lugar de residencia: Coloniaobreros de Cananea #264
Lugar de nacimiento: Tequila Jalisco.
Alergias: no padece alergias
Referencia: Viene por consejo de una de sus hijas.
Tipo de Interrogatorio: directo
Número de Expediente: 3441
Fecha de Consulta: 23 de Marzo del 2011.
Hora: 14:07 pm
II Antecedentes Heredofamiliares

Abuelo materno padecía disnea miocárdica pero no se acuerda la edad en la que murió, los demás abuelono los conoció, su padre finado a los 80 años por enfisema pulmonar y se lo atribuye a que fumaba mucho, su madre finada a los 70 años por gangrena en pié y complicaciones de la Diabetes Mellitus. Tiene una hermana de 87 años de edad en aparente buen estado de salud. Tiene 10 hijos en aparente buen estado de salud, y un hijo finado debido a una embolia y colesterol alto.

III AntecedentesPatológicos

Refiere haber padecido enfermedades de la infancia como Viruela, Sarampión aproximadamente a los 5 años y anginas, y no presenta alergias por medicamentos o comidas, todos fueron partos naturales,varices con 45 años de evolución, una transfusión de sangre hace 34 años, esguince en brazo a los 30 años de edad, vista cansada desde hace 10 años, Histerectomía a los 40 años de edad, leextirparon vesícula hace 2 años y le realizaron un drenaje de los conductos lagrimales por obstrucción. Ha sido hospitalizada tres veces. Dolor en articulaciones de rodilla izquierda por caída. Niega haber presentado tuberculosis, cáncer, problemas renales o pulmonares.

IV Antecedentes Personales No Patológico

Alimentación variada con sopas,fruta,verduras,cereales y leche,de acuerdo a susposibilidades económicas.
No refiere antecedentes de la paciente de tabaquismo,alcoholismo o toxicomanías. En su casa hay 4 cuartos con buena ventilación,cocina, una sala comedor y un baño completo y un medio baño, su casa es de material, en su casa viven su hermana, dos hijas y la paciente., cada una duerme en su cuarto, tiene buena relación con ellas y los vecinos, refiere que tiene todos losservicios en su casa de agua, gas y eléctrico, menciona tener completo el cuadro básico de inmunizaciones. Paciente curso hasta cuarto año de primaria, siempre ayudó en el hogar y en la granja que tenía, antes de dormir hace ejercicio de relación en aproximadamente 10 minutos.

V Padecimiento Actual

Onicomicosis en uñas de los pies y manos: Paciente Femenino acude a consulta por adquirirOnicomicosisdesde hace 10 años, se ha estado aplicando cloro, criolina y Lamicina. Utiliza calzado cerrado, con calcetas, las lesiones las tiene en el dedo pulgar de las manos de los pies y en todos los dedos de los pies, éstas lesiones le causan mal olor.

VI Interrogatorio por Aparatos en Sistemas

Órgano de Sentidos
Visión-. Si tiene vista cansada y utiliza lentes desde hace 10 años con unagraduación de 1.5 en el izquierdo y 1.6 en el derecho, niega referir fosfenos, diplopía, niega prurito ocular, fotofobia, escotomas, epifora, etc.

Audición- Niega otalgia, tinitus, otorrea, acúfenos y otorragia, pero si disminución de la agudeza auditiva, no menciona recordar desde cuándo.

Olfato- La paciente refiere buena percepción de olores y niega epistaxis, solo rinorrea blanquecina enépoca de invierno. Percibe bien los olores de las comidas.
Gusto- La paciente refiere buena percepción de sabores de las comidas, niega gingivitis, dientes completos a excepción de dos incisivos de delanteros.
Tacto- La paciente refiere distinguir bien cambios de las temperaturas y niega sensación por su cuerpo de hormigueo y parestesias, etc.

a) Respiratorio:
La paciente niega disnea...