Historia clinica ejemplo

Historia Clínica
Tipo de interrogatorio: Indirecto (hijo).
 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
-Nombre: Avelino Uc Poot.
-Fecha de elaboración: 25 de septiembre de 2013; 22:40hrs.         
-Sexo: Masculino.
-Edad: 51 años.
-Lugar de nacimiento: Mérida, Yucatán.
-Lugar de residencia: Mérida, Yucatán.
-Estado civil: Casado.
-Escolaridad: Primaria completa.
-Ocupación: Soldador.
-Religión:Católica.
-Nacionalidad: Mexicana.
-Raza: Mestiza.
-Fecha de ingreso: Viernes 20 de septiembre de 2013; 22:30hrs.
-Cama: 103.
                                     
ANTECEDENTES HERDOFAMILIARES (AHF)           
Abuelos paternos y maternos preguntados y negados. Padre fallecido de infarto y madre viva. Siete hermanos vivos de los cuales dos son mujeres y cuatro hombres, desconoce posiblesenfermedades.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)
Habita en zona urbana, casa de 3 habitaciones, además de cocina, sala y baño, cuenta con todos los servicios domiciliarios. Vive con dos hijos, esposa, suegra (5 miembros). Niega convivencia con animales. Baño y cambio de ropa regular, cepillado de dientes diario. Desconoce Esquema de vacunación. Combe negativo. Tabaquismo negado. Consumo dealcohol diario. Niega Exposición  a biomasa. Niega cualquier otra toxicomanía. Dieta: leche 1/7; verduras 2/7; pollo 3/7; res 1/7; pescado 0/7. Ingesta diaria de agua.
 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)
Accidente automovilístico hace 30 años, por lo que le realizaron una operación en pie izquierdo. Niega hipertensión y diabetes. Niega alergias. Cistitis hace dos meses tratado conmedicamento no especificado.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace 6 días. Jueves 19 de septiembre de 2013 inicia con una hemoptisis, además cursó con astenia, adinamia y anorexia, con inanición importante de ingesta de alimentos. Acude a urgencias el jueves 20 de septiembre tras hematemesis y pérdida del estado de alerta, además de disartria y movimientos lentos. En su estado actual 26de septiembre de 2013, presenta confusión y desorientación en espacio y persona. Sin fiebre, nauseas, vómitos, ni dificultad respiratoria.
 
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones y ortopnea.
Respiratorio: Hematemesis. Niega disnea, esputo, tos, rinorrea y sibilancias al respirar.
Vascular: No edema generalizado. Niega dolor, sinpresencia de varices, cianosis e hipotermia.
Digestivo: Niega disfagia, pirosis, vomito, reflujo, constipación y diarrea. Sin datos de rectorragia y melena.
Urinario: Presenta sonda Foley, hematuria. Niega dolor lumbar, poliuria y disuria.
Genitales: No preguntado.
Musculo esquelético: Niega rigidez en las extremidades superiores, limitación de movimiento, dolor en pie izquierdo, sin deformacionesni calambres. Niega artralgias.
Neurológico: Estado de conciencia inapropiado, confusión. Niega cefalea, convulsiones y vértigo.

Signos Vitales
TA: 120/80 mmHg
FC: 80 latidos x minuto
RF: 20 respiraciones x minuto
Temperatura. 37°C

Inspección General:
Constitución ectomorfico, palidez, adinamia y astenia. Con movimientos lentos y desorientado.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inspección:*Cabeza: normoncefalo, sin endostosis ni exostisis, piel pálida, cabello castaño con adecuada implantación, piel deshidratada.
*Nariz: grande con fosas nasales simétricas, no presenta escurrimiento, ni congestión nasal.
*Boca: labios húmedos íntegros, dentadura completa y adecuado movimiento de la lengua.
*Ojos: simétricos, pupilas isocoricas.
*Cuello: no se palpa adenomegalias, pulso palpable.*Tórax: simétrico, con campos pulmonares con bue entrada y salida de aire y con movimientos adecuados.
*Abdomen: globoso, estrías, peristalsis normal, no se palpan puntos dolorosos.
Palpación: rigidez en las extremidades superiores e inferiores, signo de muprhy negativo. Abdomen sin ascitis.
Percusión: Matidez en el hígado. Sonido claro y pulmonar.
Auscultación: Respiración profunda, disnea y...