historia clinica ejemplo


LABORATORIO DE ANATOMIA HUMANA
CASO CLINICO
Gema Lizeth Gómez Hernández
Irann Peña Morfín
Jesús Madrigal Vazquez



FIHA DE IDENTIFICACIÓNNOMBRE: MGR EDAD: 32 años SEXO: Masculino EDO. CIVIL: Casado OCUPACIÓN: Herrero desde los 14 años RELIGIÓN: Católico LUGAR DE PROCDEDENCIA Moroleón, Gto. SERVICIO: Medicina Interna HOSPITAL GENERAL“Dr. MIGUEL SILVA” N° DE CAMA 429
Interrogatorio: Mixto (su esposa)

Fecha de ingreso: 14 de octubre de 2013
Fecha de elaboración: 17 de octubre de 2013

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Mamásufrió EVC, hace 6 meses aproximadamente. Actualmente se encuentra con hemiplejía.
Abuelo padeció asma. Demás AHF interrogados y negados.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita casa tipourbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios. Higiene: baño diario, cambio de ropa diario, lavado de dientes 3 veces al día. Alimentación: refiere no comer carne de res, cerdo ni pescado.Frijoles: 7/7 Pollo 1/7 frutas y verduras 7/7. Agua: 3L/día. Ocupación anterior: comerciante
Grado escolar: primaria. Deporte: Refiere correr una hora aprox, diario a las 6:00 am y realizar ejercicioanaeróbico una hora diaria (pesas). Niega tabaquismo, alcoholismo u otra toxicomanía. Inmunizaciones, completas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere haber padecido sarampión, durante suniñez, no recuerda la edad exactamente. Estuvo en terapia con psicólogo después de que su mamá sufrió EVC. Se niega cualquier otra enfermedad previa.

PADECIMIENTO ACTUAL
Su padecimiento inicia enel mes de abril del presente año. Refiere haber salido a correr por la mañana, cuando comienza a tener una disminución en la percepción de sus miembros inferiores aunado a debilidad de los mismos,siendo más intensa en el lado derecho. Los síntomas fueron progresivos por lo que decide caminar, sin haber mejoría; después de un rato el paciente cae. Acude a consulta con médico general, el cual...