Historia Clinica (Ejemplo)

HISTORIA CLINICA |
fecha de elaboración | hora de elaboración | número de expediente |
16 de febrero 2013 | 03:20 p.m. | 7324 |
FICHA DE IDENTIFICACION |
Nombre | D.M.F.C. |
Edad | 20 años | sexo | femenino |
fecha de nacimiento | 7 de junio 1992 |
lugar de procedencia | Distrito federal |
Residencia | Netzahualcóyotl , estado de México |
estado civil | soltera |
Ocupación |estudiante |
Domicilio | calle abandonado numero 2 colonia Benito Juárez código postal 57000 |
Teléfono | 55452768 |
Persona responsable | María Elia mercedes Cruz Martínez |
Parentesco | madre |
fecha de ingreso | 16 de febrero 2013 |
numero de cama | 565 |
Servicio | gastroenterología |
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES |
Abuela materna de 77 años de edad, padece enfisema pulmonardesarrollado desde hace 15 años y se encuentra bajo tratamiento. Abuelo materno de 87 años de edad aparentemente sano. Abuelos paternos los dos finasen por muerte natural (se desconoce la edad). Madre de 50 años de edad aparentemente sana. Padre de 57 años de edad, no presenta ninguna patología. |
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS |
alimentación | La paciente refierecomer 5 veces al día (desayuno, comida, cena y dos colaciones). Lava y desinfecta los vegetales. Le queda restringido cualquier alimento irritante( picante, café, alcohol, cítricos, etc.) a causa de padecer gastritis) |
Vivienda | Refiere vivir en una zona urbana, la casa es propia y cuenta con servicio de luz, agua y alcantarillado. No se detectaron evidencias de que se viva en hacinamiento. |Deporte | La paciente refiere no realizar ningún tipo de deporte. |
hábitos higiénicos | Refiere bañarse diariamente, lavarse los dientes 3 veces al día, utiliza productos cosméticos (shampoo, desodorante, crema corporal, talco para calzado). Hace cambio de ropa interior y exterior todos los días. La ropa es usada una sola vez y después es lavada. El aseo de la vivienda se realiza diariamente. |inmunizaciones | Refiere tener todas las vacunas y refuerzos durante su infancia. (Verificar al analizar cartilla de vacunación.) |
hábitos sociales y culturales | refiere no consumir ningún tipo de sustancia toxica (alcohol, tabaco y drogas),duerme aproximadamente 8 horas al día, actualmente es estudiante denivel superior, su religión es católica |
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS |
La paciente refiere no haber tenido ninguna cirugía, accidente, traumatismo, fractura ni transfusiones sanguíneas. Refiere no presentar ningún tipo de alergia, en edad escolar padeció sarampión y varicela la cual evoluciono favorablemente sin necesidad de medicamentos. |
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PADECIMIENTO ACTUAL |
Hacetres meses presento pirosis la cual se presentaba una vez al día, aliviaba el síntoma con la ingesta de leche y empeoraba cuando comía alimentos irritantes Semanas después el problema se agudizo, el ardor que se presentaba se volvió insoportable para la paciente por lo cual decidió asistir al médico. Se le diagnostico gastritis, recibió tratamiento con omeprazol vía oral, una capsula cada 24horas por 2 semanas. se notó mejoría en los primeros días del tratamiento |
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS |
aparato digestivo | Presenta pirosis al ingerir comida irritante. No presenta afagosis, polifagia, dispepsia ni algún otro padecimiento en el aparato digestivo. |
órganos de los sentidos | no presenta ninguna alteración en los sentidos |
aparato respiratorio | No se reportacianosis, dolor torácico, estertores ni algún otro padecimiento de esta índole. |
sistema nervioso | No se refieren trastornos del habla, parálisis. El paciente se encuentra consiente, orientado y presenta una conducta aparentemente normal. |
aparato genitourinario | El paciente refiere que la coloración de la orina es ámbar, no presenta tenesmo, prurito ni alguna otra alteración en la micción....