Historia Clinica: Elemplo

Ficha de identificación
Nombre: ASL
Edad: 50 años
Sexo: masculino
Fecha y lugar de nacimiento: 10 noviembre de 1961, Guadalajara, Jalisco.
Religión: católica
Dirección: calle Huesca # 16991 infonavit patrimonio
Teléfono: 3169958
Ocupación: propietario de un taller de torno
Estado civil: casado
Escolaridad: secundaria completa
Fecha y hora del interrogatorio: 1 de octubre del 2012, 9:40 pm.
Cama: 226
Servicio: medicina interna
Hospital: HGR IMSS #20
Persona responsable: Aida V. (esposa)
Tipo de interrogatorio: indirecto
Elaboro:
Antecedentes heredo familiares
Desconoce antecedentes de abuelos maternos y paternos. Abuela materna finada a los 86 años de causa desconocida. Abuela paterna de 94 años en aparente buen estado de salud. Madre viva de 45 años con DM2 y asma,desconoce tratamiento. Padre vivo de 74 años con HAS, desconoce tratamiento. Hermanos 3 mujeres en aparente buen estado de salud y 1 varón finado a los 36 años por complicaciones de VIH. 2 hijas de 23 y 22 años en aparente buen estado de salud. Conyugue de 43 años de edad en aparente buen estado de salud.

Antecedentes personales no patológicos
Hogar: casa propia de 1 piso, concreto, piso deloseta, cuenta con todos los servicios, recolección de basura 1 vez por semana, buena iluminación y ventilación a expensas de 8 ventanas, 3 recamaras, cocina fuera del comedor, flora positiva fuera de la casa y 4 perros afuera y 1 adentro, todos vacunados, niega zoonosis. Habitan 4 personas, refiere buena dinámica familiar.
Higiene: baño diario, con cambio de ropa interior y exterior diario,cepillado dental 1 vez por día sin uso de enjuague bucal ni hilo dental.
Alimentación: refiere 4 comidas al día, alimentación buena en cantidad y mala en calidad, carnes rojas 5/7, carnes blancas 2/7, lácteos 7/7, cereales 2/7, frutas 6/7, verduras 7/7, harinas 6/7, irritantes 6/7, leguminosas 0/7, huevo 4/7, agua entre 3- 4 litros al día, niega consumo de café.
Niega uso de medicina alternativa yactividad física, esquema de vacunación incompleto.
Viajes recientes a ojos negros y San Vicente asiste esporádicamente a carreras de autos y motocicletas como actividad recreativa.
Antecedentes personales patológicos
Diagnostico de prolapso se válvula mitral hace 30 años sin tratamiento.
Sarampión hace 23 años, sin complicaciones.
DM2 hace 4 años, abandono de tratamiento.
HAS hace 4 añostratada con losartan 100 mg cada 12 hrs y metoprolol 100 mg cada 8 hrs.
Diagnostico de fibrilación auricular, cardiomegalia, pericarditis, endocarditis y miocarditis en 2008.
Fractura de tobillo en 2011 con tratamiento conservador.
Apendicetomía en 2011, sin complicaciones.
Niega politraumatismos, alergias, toxicomanías, transfusiones, tabaquismo, alcoholismo y enfermedades venéreas.
Desconocepubarca, adrenarca, número de parejas sexuales e IVSA.
Preservativo como método anticonceptivo.




Padecimiento actual
Inicia padecimiento hace 3 semanascon disnea de mínimos esfuerzos que se presento de forma gradual mientras se bajaba de su carro, sin nada que la exacerbara o disminuyera, no tomo tratamiento. Días después refiere palpitaciones y cefalea intensa de tipo tensional, dolordifuso, sin irradiación por lo cual acude al servicio de urgencia de la UMF # 36 el día sábado 29 de septiembre donde deciden intubarlo y trasladarlo a esta unidad hospitalaria, donde desconoce manejo que se la da.
Hoy es informada su familiar que el paciente adquiere neumonía nosocomial, pero no se le especifica manejo.
Actualmente el paciente esta inconciente con ventilación asistida.Interrogatorio por aparatos y sistemas
(Referido por familiar)
Piel y anexos: niega pápulas, pústulas, ampollas, maculas, masas, ulceraciones, prurito, cambios de coloración, sequedad, y cambios de pelo y/o uñas
Órganos de los sentidos:
Olfato: niega anosmia, cacosmia e hiposmia
Visión: niega escotomas, fosfenos, daltonismo, visión borrosa y diplopía
Tacto: distingue cambios de temperatura,...