historia clinica en obstetricia

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

Definición: Puede definirse desde diferentes perspectivas:

desde el punto de vista gramátical
desde el aspecto jurídico.

La Historia Clínica es un documento de identidad de la salud de una persona ya que contiene sus enfermedades, hábitos de vida y antecedentes familiares.

Para que sea plenamente útil debe estar completa y al alcance del médico ytambién es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Finalidad:

Finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestarasistencia.


Aspectos de la historia clínica:

a.- Docencia e investigación: A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías.


b.- Evaluación de la calidad asistencial: La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médicade calidad.

c.- Administrativa: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal: Se trata de un documento público y semipúblico: estando el derecho al acceso limitado donde queda registrada:
Toda la relación del personal sanitario con el paciente.
Todos los actos y actividadesmédico-sanitarios realizados.
Todos los datos relativos a su salud.

Incumplimiento, Repercusiones

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica en debida forma, Puede tener las siguientes repercusiones:
 
a) Mala práctica clínica-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

a) Defecto de gestión de los servicios clínicos

a) Riesgo de potencial responsabilidad porperjuicios al paciente, a la institución, a la administración

a) Riesgo medicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Integralidad:
Debe reunir la información de Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción dela salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Abordando sus aspectos físico psicológico biológico y social

Secuencialidad:
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de maneracronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.


Racionalidad científica:

Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizóen la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Confidencialidad:

La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia...