Historia Clinica En Patologia Digestiva

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APROXIMACIÓN CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO

1.1.1
LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA
S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

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1.1.1
LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA
La historia clínica ha sido siempre en medicina un elemento básico y necesario para acometer un proceso de relación con el paciente que nos llevará a establecer uncorrecto diagnóstico del proceso responsable de las causas de su consulta. Realizado éste, aunque en ocasiones ello no es posible, se establecen en la historia las bases para el tratamiento de su enfermedad, el seguimiento y un largo etcétera, que son imprescindibles para buscar el éxito en la relación médico-paciente y en el manejo de su enfermedad. Clásicamente, cuando la tecnología brillaba porsu ausencia y las exploraciones complementarias eran escasas y de poco valor, la historia clínica era especialmente cuidada y pormenorizada casi como única fuente de datos para poder realizar un diagnóstico. En las últimas décadas, y más concretamente en los últimos años, existe una tendencia manifiesta a la simplificación de la historia clínica, obviando no ya datos que podrían pensarse comosecundarios, sino lo que es mas grave, no apareciendo en ellas datos estrictamente relacionados con la enfermedad actual que hubieran sido mas que suficientes para realizar un correcto diagnóstico. El médico actual confía en demasía en las pruebas complementarias y piensa que el diagnóstico no es posible sin ellas. Sin duda el aporte de las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y tratamiento enmedicina están cambiando, y cambiarán más, nuestra metodología de trabajo, pero no es menos verdad que el proceso intelectual debe tener un orden, una sistemática, que nos llevará a una propuesta concreta. Por ello la historia clínica, con sus partes de anamnesis y exploración, es el elemento básico con el que nuestra mente debe abordar los problemas de un en enfermo, y ella de forma natural nosllevará a demandar aquellas pruebas que sean necesarias, tanto las más elementales como las mas complejas. Insistimos que es un orden lógico que el médico no debe saltarse jamás salvo situaciones excepcionales.

Datos generales
En toda historia clínica deben constar una serie de datos generales que son de gran interés para conocer al paciente (Tabla 1). Entre ellos, que pueden ser multitud segúncada médico u hospital, no deben faltar algunos que son de obligado cumplimiento. Entre estos están la edad, el sexo, el estado civil, el lugar de residencia, la profesión y hábitos higiénico-dietéticos. En la actualidad y dado el carácter cada vez más cosmopolita de nuestro país es necesario que conste además la raza o el país de procedencia. Todos estos datos pueden ser muy indicativos deposibles enfermedades o alteraciones. Hoy sabemos por los estudios epidemiológicos como determinadas enfermedades son mas frecuentes en pacientes de determinadas edades, sexo o profesiones por ejemplo. Un hecho importante es la cada vez mas frecuente presentación de enfermedades funcionales, las cuales son como sabemos excepcionales en los niños o adultos muy jóvenes. Por el contrario en las edadesjóvenes algunas patologías como la enfermedad inflamatoria intestinal crónica son mas frecuentes que en edades mas avanzadas. En cuanto al sexo, éste debe hacer pensar en determinadas patologías propias de la mujer y que pueden producir síntomas no solo mecánicos sino también funcionales del aparato digestivo. La profesión puede ser igualmente indicativa en algunos casos como es el de determinadasenfermedades profesionales y todas aquellas que producen un estrés mantenido y que puede ser origen de patología funcional. Los hábitos higiénico-dietéticos deben ser siempre investigados ya que en ocasiones las molestias motivo de consulta están relacionados con ellos con independencia de los acontecimientos debidos a intoxicación por alimentos en males condiciones. Estos hábitos alimenticios...