Historia Clinica Epoc

UNIVERSIDAD MAYOR SE SAN SIMÓN
FACULTAD DE MEDICINA “Dr. AURELIO MELEÁN”
PRÁCTICA DE FARMACOLOGÍA
HC N° 3

“HISTORIA CLÍNICA: EPOC”


Datos Personales:

1. Nombre: Juan Carlos Quispe Ruíz.
2. Sexo: Masculino.
3. Edad: 68 años de edad.
4. Fecha de nacimiento: 25 de abril de 1943.
5. Lugar de nacimiento: Oruro.
6. Estado civil: Casado.
7. Nacionalidad: Boliviana.
8. Procedencia:Oruro.
9. Residencia: Cochabamba.
10. Domicilio: Avenida Petrolera, N° 2745
11. Teléfono celular: 60767893.
12. Teléfono domiciliar: 4746894.
13. Ocupación: Curandero.
14. Grupo Sanguíneo: O Rh +
15. Escolaridad: 2° de primaria.
16. Religión: Católica.
17. Nombre del Cónyuge: María Virginia Torrez Achacata.
18. Raza: Indígena - Quechua.
19. C.I.: 3456824 Oruro.
20. Realizado:Daniela Vía Reque Cortés.
21. Fecha de consulta: 17 de julio del 2011. Hora: 11:30 am.
22. Médico Tratante: Dra. Carmen Torrejón

Fuente de la historia: Mismo paciente que merece relativa confianza.

Motivo de consulta: Mucha tos.

Enfermedad actual:

Paciente de 68 años acude a la consulta externa de medicina con un cuadro clínico de aproximadamente cuatro meses de evolución, caracterizadopor presentar tos, al principio seca, pero desde hace 2 semanas productiva de tipo hemoptoico, con expectoración aproximadamente tres veces al día. El cuadro se acompaña de disminución de peso, que según refiere el paciente no se debe a cambios en la dieta. Refiere también que aproximadamente medio año atrás, sufrió un fuerte cuadro gripal, para el que no recibió tratamiento médico, y seautolimitó alrededor de dos semanas después del inicio. El paciente no presenta dolor torácico, ni disnea. Es la primera vez que consulta al médico por este cuadro, no habiendo recibido ningún tratamiento.

Antecedentes Personales:

Antecedentes No Patológicos:
• Nacimiento e infancia: Parto domiciliario con partera. Lactancia por seno materno.
• Alimentación: Alimentación con predominio decarbohidratos y lípidos. Ayuno voluntario todos los martes y jueves.
• Catarsis Intestinal: Catarsis de aproximadamente 1 vez cada 3 días, de consistencia pastosa, color marrón, sin presencia de sangre o moco.
• Diuresis: Diuresis aproximadamente 2 veces al día.
• Intolerancia Alimentaria: Ninguna.
• Sueño: 7 Hrs.
• Bebidas Alcohólicas: Consume vino tinto y vino blanco, aproximadamente tres veces ala semana. Cantidad aproximada de 1 vaso. Ocasionalmente consume chica, alrededor de 3 cascos.
• Tabaco: Fuma aproximadamente 40 cigarrillos “Astoria” diarios. Fuma desde los 16 años. Los primeros 15 años fumaba aproximadamente la mitad.
• Drogas: Masca coca, diariamente.
• Actividad Física: Ninguna.
• Vivienda: Casa propia. Construcción con adobe y ladrillo, obra fina acabada. Serviciosbásicos de agua potable, alcantarillado, luz, teléfono.
• Núcleo familiar: Esposa y 6 hijos, solo vive con 2 hijos.

Antecedentes Patológicos:
• Enfermedades de la Infancia: Sarampión, IRAS, EDAS.
• Enfermedades Médicas: Quemadura eléctrica por un rayo, a los 20 años. Muchos cuadros gripales, aproximadamente tres por año. Ninguno fue tratado.
• Antecedentes Alérgicos: Ninguno.
•Antecedentes Quirúrgicos y traumáticos: Choque por accidente automovilístico, con lesiones contusas y cerradas. No fue tratado por un hospital.
• Transfusiones: Ninguna

Antecedentes Heredofamiliares:

• Padre: Muere a los 75 años, por senectud.
• Madre: Muere a los 60 años, por senectud.
• Hermanos: 5 hermanos: 3 hombres y dos mujeres. 1 muere a los 4 años por deshidratación secundario a uncuadro diarreico agudo. El resto aparentemente sanos.
• Enfermedades congénitas: Ninguna.

Revisión por Sistemas:
• Sensitivo Sensorial: Todos los sentidos conservados.
• Ganglionar – Hematológico: No presenta masas palpables ni dolorosas.
• Cardiovascular: No presenta palpitaciones, dolor torácico, disnea, síncope.
• Respiratorio: Descrito en enfermedad actual.
• Sistema Digestivo: No...