Historia Clinica EPOC

HISTORIA CLINICA

1- BASE DE DATOS
Nombre y Apellido: Pablo Romero
Edad: 53 Sexo: Masculino DNI: 12.868.344
Lugar de Nacimiento: Corrientes
Fecha de Nacimiento: 14 de Diciembre de 1958
Nacionalidad: Argentina Estado civil: Soltero
Residencia Actual: Pasaje Barranqueras 2984 Bº Juan de Vera
Residencia anterior:ídem la actual
Religión: Católico Grado de instrucción: Primaria Completa
Ocupación actual: Seguridad Ocupación anterior: ídem a la actual
Obra Social: OSECAC
Fecha de internación: 12/4/2012 Sala: 2 Cama: 3

MOTIVO DE CONSULTA: Disnea

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere queaproximadamente 10 años atrás comienza con episodios esporádicos de tos húmeda, generalmente matutina de intensidad moderada, acompañada con expectoración mucosa de color blanco grisáceo, pegajosa e inodora, progresiva en frecuencia y volumen.
En los últimos 3 años, se agrega disnea de esfuerzo clase funcional II, ortopnea y dolor en la región subescapular izquierda de carácter punzante, moderadaintensidad, intermitente, que se acentuaba con la inspiración profunda y el decúbito, sin propagación y cediendo con AINES.
15 días previos a la internación, la disnea progreso a clase funcional IV, impidiéndole la realización de sus actividades diarias y noto un cambio en el color de sus expectoraciones, que de blanco – grisáceo pasaron a ser amarillo – verdoso, sin variación en la frecuencia yvolumen. El dolor en la región subescapular izquierda se agudizo extendiéndose a la totalidad del hemitorax izquierdo, dejando de responder a los AINES, motivo por el cual decide consultar en esta institución.
Desde el inicio de sus síntomas hasta la consulta actual refiere una perdida de peso de 10kg.
Niega: fiebre, astenia, chuchos, escalofríos, nauseas, vómitos, hemoptisis y cambios en lacoloración de la piel.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: Óbito a los 94 años, desconoce causa.
Madre: Óbito a los 78 años, desconoce causa.
Hermanos: 3 sanos Hijos: 3 sanos
DBT: No HTA: No TBC: No







ANTECEDENTES PERSONALES:
- HABITOS TOXICOS:
Alcohol: Niega Tabaco: 20 cigarros al día hace 35 años.
Drogas: Niega Infusiones:Café y te.

- FISIOLOGICOS:
Alimentación: Variada, Carnes, verduras y pan todos los días.
Orexia: 4 comidas diarias. Dipsia: 2 lts Agua por día.
Diuresis: 1.5lt Catarsis: 1 a 2 veces por día.
Somnia: 5 hs Ejercicio: No realiza.

- PATOLOGICOS:
Infancia: Varicela Adulto: Niega
DBT:NO HTA: NO TBC: NO
Quirúrgicos: Niega Alérgicos: Niega
Traumatológicos: Accidente de transito en el 2008 con herida cortopunzante en miembro superior derecho que requirió puntos de sutura.

- SOCIOECONOMICOS:
Vivienda: Material Piso: Cerámico
Luz eléctrica: Si Sistema de excretas: Cloacas
Agua potable: Si Habitantes: 2hijas y su concubina.
Nivel educacional: Secundario incompleto.
EXAMEN FISICO:
- SIGNOS VITALES:
FC: 80 Lpm TA: 130/80 FR: 20
Tº axilar: 36.7 ºC Pulso: Regular, igual y simétrico.

- DATOS ANTROPOMETRICOS:
Peso: 86 Talla: 1,75 m IMC: 28

- IMPRESIÓN GENERAL: Paciente vigil con regular estado general.
Fascie: Compuesta, simétrica.Hábito: Brevilineo
Actitud: Decúbito dorsal a 90º preferencial. Marcha: Eubásica

- PIEL Y FANERAS:
Coloración: Trigueño constitucional Humedad: Conservada
Turgencia: Conservada Temperatura: Normal
Uñas: Conservadas Distribución pilosa: Conforme al sexo y edad...