HISTORIA CLINICA EPOC

HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Manuel Alberto Sierra Muñoz
Identificación: 70563987
Lugar de nacimiento: Amaga
Lugar de procedencia: Medellín
Edad:80 años
Estado civil: casado
Hijos: 6 hijos
Escolaridad: analfabeta
Ocupación: leñador
Acompañante: Teresa Guzmán Jaramillo- Esposa
Lateralidad: derecha
Religión: católico
Fuente de la historia:paciente y esposa
Calidad de la información: Buena
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo mucha tos”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente en la novena década de la vida, asiste por presentar cuadro clínico de 72 horas deevolución consistente en aumento progresivo de disnea (de moderados esfuerzos hasta el reposo), asociado a tos y expectoración purulenta.
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere astenia, adinamia yfiebre subjetiva
Sistema nervioso central: niega cefalea, convulsiones, ni signos de focalización neurológica. Refiere temblor en reposo ocasional.
Órganos de los sentidos:
Ojos: refiere pérdidaprogresiva de la visión, sin fotopsias ni escotomas.
Oídos: refiere pérdida progresiva de la agudeza auditiva, niega tinitus ni acufenos
Gusto: niega síntomas
Sistema respiratorio: aparte de lo referidoen la enfermedad actual, refiere dolor tipo pleurítico en hemitorax derecho el cual aumenta con la inspiración profunda. Desde hace una semana con síntomas catarrales.
Sistema cardiaco: niega doloren el pecho, palpitaciones, ni síntomas de claudicación coronaria.
Sistema gastrointestinal: niega diarrea, vomito, dolor abdominal u otros síntomas.
Síntomas urinarios: refiere poliaquiuria, disuria,pujo y tenesmo vesical.
Sistema osteomuscular: refiere hormigueo en miembros inferiores, dolor en pantorrillas
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: EPOC GOLD D manejado con oxígeno domiciliario ybroncodilatadores. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus 2. Hiperplasia prostática benigna, SAHOS
Quirúrgicos: osteosíntesis de radio, faquectomia bilateral.
Alérgicos: niega
Tóxicos: tabaquismo...