Historia clinica evc

Historia Clínica EVC

Paciente: Marco de los Santos Domínguez
Edad: 58 años Sexo: Masculino
Católico Diestro Comerciante

Previamente sano
Inicia padecimiento el 14 de diciembre,acostado nota dificultad para mover ambas extremidades pélvicas acompañado de dolor y calor en ambos miembros inferiores.
Llevado a Servicio Medico recibe manejo no especificado con lo cualcamina a las 2 semanas con dolor y debilidad.

Dos semanas atrás referentes al día de hoy recibe suero vitaminado y continua bajo manejo ambulatorio pese a que no podía caminar. Hace 3 díaslo mandan a clínica particular.
Se trata el 28 de febrero del presente año en el Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús. Baja de peso 8 kilogramos en 3 meses.

Alinicio del padecimiento refiere fiebre, desde hace tres semanas presenta estreñimiento de 3 a 4 días, en la ultima semana evacua 1.
En semana previa durante 4 días no hubo micción y al colocarla sonda Foley presenta globo vesical; desde hace tres meses refiere entumecimiento en ambos pliegues pélvicos.
El paciente esta despierto, orientado, obedece órdenes sencillas.Exploración.
Fuerza de miembros pélvicos 1/5, Fuerza miembros superiores 5/5, Sensibilidad sutil y parestesia, Dermatoma L2 derecho, Babinski bilateral.

Comentario.
Paciente con cuadro clínicocrónico con episodios de agudización caracterizados por manifestaciones medulares con afección motora y de ambos esfínteres.
Aunque no tenemos un tronco nivel sensitivo la alteración discreta deL2 sugiere que pueda tener una alteración a nivel vertebral T11-T12.

Amerita IRM contrastado de torácica baja con foco en T11.

Pronóstico.
Para la vida y la función preservadas.Diagnóstico.
Síndrome Medular Nivel anatómico T11

Indicaciones.
 Rx AP y lateral de columna torácica baja
 IRM de columna torácica con foco en T11 simple y contrastada.
 Resto igual.