historia clinica F4yl

UNIVERSIDAD DE SONORA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA





Historia Clínica Neurológica

NEUROLOGIA
Dr. Guillermo Hernández Chávez








Z-01

Fuentes Barrera Lourdes Amanda






Hermosillo, Sonora a 27 de Octubre de 2014

Historia clínica neurológica realizada el 13 de oct de 2014. Interrogatorio directo
Ficha de identificación
Nombre
SolanoMoreno Cesar Daniel
Edad
46 años
Sexo
Masculino
Estado Civil
Casado
Lugar de origen
Hermosillo
Residencia.
Hermosillo
Ocupación
Pensionado por incapacidad (antes carrocero en FORD)
Dirección
Ahuizotl #160, Colonia Valle de Márquez, entre templo Mitla y Quetzalcóatl
Teléfono
-----------
Religión
Católico
Raza
Hispano
Antecedentes Familiares
Ambos padres finados
Causa de muerte del padre: Cáncer deHígado
Causa de muerte de la madre: complicaciones de Diabetes
Se desconoce la causa de muerte de los abuelos, abuelo paterno padecía de Alzheimer.
Tres hermanas, todas vivas. Una padece diabetes, otra hermana tiene hipertiroidismo y artritis reumatoide.
Antecedentes Personales no Patológicos
Casa de concreto, cuenta con todos los servicios, alimentación balanceada: carnes una vez a la semana,frutas y verduras todos los días. Baño todos los días, cepillado de dientes dos veces al día. No tiene control de micciones ni excreción.
Zoonosis negativo
Antecedentes Personales Patológicos
Sufre de infecciones urinarias frecuentes, profilaxis con antibióticos
Tabaquismo negado. Comenzó a los 18 años y lo dejo a los 33 años. A razón de una cajetilla al día.
Alcoholismo negado. Comenzó a los 15 añosy lo dejo a los 33 años. Hasta llegar a estado de embriaguez
Toxicomanías negadas
Alergias negadas
Transfusiones: dos veces, una en 1993 y otra en el 2001
Cirugías: dos, una apendicetomía en 1993 y la una cirugía de columna en el 2001
Tatuajes: ninguno
Historia de la enfermedad actual
Inicio: (Fecha, edad y forma)

Lo inicia el 30 de agosto del 2001 a la edad de 33 años, al realizar clavado enalberca de 50 cm de agua, sufriendo traumatismo cervical, con pérdida del estado de alerta e imposibilidad para movilización de las cuatro extremidades, siendo llevado a cirugía al segundo día para descompresión y estabilidad con injerto y placa vía anterior, presentando mejoría leve de la movilidad de los miembros torácicos a la fecha. No controla miembros pélvicos ni esfínteres.
EvoluciónEstacionaria
Cronología
Aguda
Estado Actual
Paciente masculino de 46 años de edad, con cuadriplejia de 13 años de evolución, manejado con sonda de cistotomía.
Síntomas Pivote (Enlistado de los síntomas presentes)
Disfunciones motoras
Disfunciones sensoriales
Disfunciones Viscerales
Tratamiento y exámenes
Sonda de cistotomía
Ciprofloxacino y Nitrofurantoina a largo plazo
Semiología de los síntomaspivote
Disfunciones motoras

Disfunciones sensoriales


Disfunciones
Viscerales
Cuadriplejia parcial con moderada atrofia muscular. Espasticidad de muñecas y talones al estímulo. Hiperreflexia

Déficit sensitivo:
Disestesia de zonas de lado izquierdo combinadas con zonas de anestesia desde C5 a distal

Incontinencia Fecal y urinaria (además de retención de orina residual), disfunción eréctilInterrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
Refiere hiporexia, náuseas ocasionales, dispepsia y pirosis. Refiere incontinencia fecal
Niega: diarrea, melena, rectorragia, acolia, abdominalgia,
Aparato respiratorio
Niega: tos, disnea, dolor torácico, cianosis, epistaxis o hemoptisis
Aparato Cardiovascular
Niega: dolor torácico, disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones osíncope
Aparato Urinario
Refiere incontinencia urinaria
Niega: disuria, poliuria, hematuria, nicturia, polaquiuria, prostatismo, tenesmo
Aparato Genital
Refiere impotencia, disminución del líbido
Sistema nervioso
Niega: cefalea, convulsiones, confusión
Refiere insomnio
Musculo-esquelético
Niega mialgias, artralgias, artritis. Niega caminar y refiere limitación de movimientos de los hombros y...