historia clinica facial

HISTORIA CLINICA FACIAL
Fecha: ______________________________________________________________________________
Nombres y apellidos: _________________________________________________________________Dir. Residencia: ______________________________________________ Teléfono: ______________
Recomendada por: ___________________________________________ Teléfono: ______________
Fecha de nacimiento:Día: ________ Mes: ________ Año: ________
Sexo: _____ Edad: ______ Edad aparente: _______ No. De hijos: ____________

ANTECEDENTES:
Alergias: _____________ Diabetes: ____________ portador demarcapasos: _________________
Portador de prótesis metálicas: _______________________ Gestante: ______________________
Hipertension: ___________________ Problemas endocrinos:______________________________
Enfermedades: ___________________________ Cirugías: _________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________________
Motivo de consulta:_________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE LA PIEL
1. A SIMPLE VISTA
TIPO DE PIEL: Normal ( ), grasa ( ), acné ( ), mixta ( ), secadeshidratada ( ),
Seca alípica ( ), hidratada ( ), asfixiada ( ), desvitalizada ( ), acusica ( ).
COLOR DE PIEL: Normal ( ), pálida ( ), cetrina ( ), rojiza ( ), rojiza( ), amarilla ( ), negra ( ).
FOTOTIPO DE PIEL: Blanca tipo I ( ), blanca tipo II ( ), blanca tipo III ( ), blanca tipo IV ( ), café tipo V ( ), negra tipo VI ().

2. AL TACTO:
TEMPERATURA: Fría ( ), normal ( ), caliente ( ).
GROSOR: Delgada ( ), media ( ), gruesa ( ).
TEXTURA: Lisa ( ), áspera ( ), rugosa ( ),granulosa ( ).
TURGENCIA: Seca ( ), hidratada ( ), tono ( ), elasticidad ( ), sensibilidad ( ), flexibilidad ( ), suave ( ), tersa ( ).
3. BAJO LA LUPA:...