Historia clinica formato

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE:

EDAD: 61 años

REGISTRO HOSPITALARIO: 789951

SEXO: femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 23 noviembre 1956

LUGAR DE NACIMIENTO: CortoÑantes, Zacatecas

OCUPACION: Labores del hogar

ESTADO CIVIL: Viudo

CAMA: P-12

SERVICIO: Medicina hombres

FECHA DE ELABORACION: 2010-12-16

Tipo de interrogatorio: DirectoANTECEDENTES FAMILIARES

Hermano con DM tipo II ,hermana con enfermedad de Alzheimer, restos interrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Toxicomanías: tabaquismo Positivo de inicio alos 25 años de una cajetilla diaria, restos interrogados y negados, Vivienda: cuenta con casa de ladrillo de 3 habitaciones con todos los servicios, Buena ventilación e iluminación, Habitando ellaZoonosis negativo

Alimentación: refiere alimentación en base a carbohidratos y agua potable, declara consumo de refresco habitualmente, Higiene: baño semanal, cambio de ropa cada 3 días.

Vacunas:esquema incompleto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Niega, alergias, quirúrgicos, transfusiones, infectocontagiosos, cardiopatías, enfermedades genéticas, y neurológicos.

PADECIMIENTOACTUAL

Inicia el jueves 9 de agosto del presente año al salir al patio de su casa con disnea de pequeños esfuerzos, debilidad generalizada, dolor precordial de intensidad alta,

INTERROGATORIO PORAPARATOS Y SISTEMAS

Sin datos patológicos.

EXPLORACION FISICA

HABITUS:

Paciente femenino de edad aparente igual a la real, integro, mal conformado por catéter venoso central en hombroderecho, consiente, cooperador, orientado en las tres esferas.

SIGNOS VITALES:

FC=650lpm FR= 17 rpm Tº= 36.7ºC TA= 140/78CABEZA Y CUELLO:

Cráneo normocéfalo atraumático. Cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas hipocromicas, pupilas isocoricas buena respuesta fotomotora y de acomodación, movimientos oculares...