Historia clinica (formato)

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIDAD:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA:
RELIGIÓN:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:Padre:
Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:Madre:
Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:Gestas: 0 1 2 3 4 5 6 Paras: 0 1 2 3 4 5 6 Abortos: 0 1 2 3 4 5 6 Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6 Métodos de planificación familiar:

Abuelos paternos:
ABUELO
Edad: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: +/ - Enfermedades: SI / NO Alergias:
ABUELA
Edad: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Enfermedades: SI / NO Alergias:

Abuelos maternos:
ABUELO
Edad: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + /- Enfermedades: SI / NO Alergias:
ABUELA
Edad: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Enfermedades: SI / NO Alergias:
Hermanos:
Edad: Sexo: Enfermedades: SI / NO Alergias:
Otrosfamiliares: Conviven en la misma casa: Enfermedades: Alergias:

ALIMENTACIÓN:
Inmunizaciones y fechas de estas:
CASA:
Servicios de
Agua SI / NO
Luz SI / NO
Gas SI / NO
Drenaje SI / NOventilación: SI / NO
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO
INICIO DEL PADECIMIENTO:
Factores causales
Factores atenuantes y exacerbantes:
Medicamentos utilizados:Resultado de estos:
Síntomas Generales:
Astenia:
Adinamia:
Hiporexia:
Pérdida de Peso:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO:
Problemas al respirar:
Respiración rápida:Respiración lenta:
Sonidos al respirar:
Secresiones al respirar:
Color de esputo:

CARDIOVASCULAR:
Agitamiento: SI / NO
Cansancio:
Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO
Cianosis:...