Historia Clinica/ Formato

Centro de Diagnostico Integral

“UNEFM.”

H i s t o r i a

C l í n i c a

“Dr. José Ramón Jatem”
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCIÓN: FUENTE DE LA HC:LUGAR DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN: EDAD: RESIDENCIA: RELIGIÓN: SEXO:

FECHA Y HORA DE LA HC:

SALA / CAMA:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:Alcohol: NO SI Observaciones:

Tabaco:

NO

SI

Observaciones:

Drogas:

NO

SI

Observaciones:

Inmunizaciones: Alimentación: Actividad Física: Vivienda:

PATOLÓGICOS: Infancia: Adulto:Quirúrgicos: Traumatológicos: Alérgicos: Transfusiones: NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:Gineco-Obstétricos: Menarca: Menopausia: Ciclo Menstrual: FUM:

GESTAS

PARTOS

ABORTOS

CESÁREAS

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Vivos: Fallecidos: Hermanos: Vivos: Fallecidos: Hijos: Vivos: Fallecidos:Estado: Causas: Estado: Causas: Estado: Causas:

EXAMEN POR SISTEMAS Sistema Sensorial.
Visión, agudeza, borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación.

Aparato Digestivo.

Halitosis, boca seca, masticación, disfagia (odino), pirosis, nausea,vomito, (hematemesis), dolor abd. Meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

AparatoCardiovascular.

Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

AparatoRespiratorio.
Tos, disnea, dolor hemoptisis, cianosis, alteraciones de la voz.

torácico, vomica,

Aparato Urinario.

Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,...