Historia Clinica Formato

I. Datos Generales
1. Nombre:

2. Edad:

3. Sexo:

4. Raza:

5. Religión:

6. Estado civil:

7. Escolaridad:

8. Ocupación:

9. Lugar y fecha de nacimiento:

10. Procedencia:

11. Fuente y confiabilidad:

12. Lugar de toma de los datos:

13. Entrevistador:
II. Síntoma Principal:

III. Historia de la enfermedad actual:
Características del de cada síntoma:
1. Evolución: Inicio, duración,frecuencia
2. Localización: Ubicación e irradiación
3. Calidad o cualidad: ¿Cómo es o que tipo es?
4. Cantidad:
Intensidad: Leve, moderado, intenso
Frecuencia o periodicidad
Numero
Volumen
Extensión o tamaño
Grado de deterioro de la función
5. Condiciones que lo producen
6. Condiciones que lo agravan
7. Condiciones que lo atenúan
8. Síntomas acompañantes

IV. Funciones orgánicas generales

Antes
AhoraInterpretación
Apetito



Sed



Micción



Defecación



Sueño



Peso




V. Revisión por órganos aparatos y sistemas:
1. Piel y faneras:
Erupciones
Ulceras
Plurito
Sequedad
Sudoración
Enfermedad de uñas
Enfermedad del pelo
Alopecia
2. Sistema nervioso central:
Parestesias
Convulsiones
Lipotimia
Sincope
Tics
Hemiplejia
Hemiparesias
Alucinaciones
3. Cabeza:
Cefalea
Traumas
Masas
AlopeciaEctoparásitos

4. Ojos:
Blefaritis
Glaucoma
Conjuntivitis
Fotofobia
Xeroftalmia
Ultimo examen ocular
Prurito
Estrabismo
Cataratas
Uso de lentes
Nistagmos
Ictericia
Dolor retro ocular
Exoftalmos
Diplopía
Amaurosis
Ambliopía
Escotomas
Fosfenos
Secreciones
Pterigiones
Pinguecula
Traumas









5. Oídos:
Tinnitus
Otorrea
Otorragía
Otalgia
Hipoacusia
Sordera
Vértigo
Uso de prótesis
Deformaciones
CirugíasCuerpos extraños
Mastoiditis
6. Boca:
Aftas
Caries
Halitosis
Faringitis
Amigdalitis
Gingivitis
Glositis
Disfonía
Disfagia
Moniliasis
Odinofagia
Paladar hendido
Ageusia
Disgeusia
Prótesis dentales
Frenillo
Última revisión odontológica

7. Nariz:
Trauma
Rinitis
Epistaxis
Sinusitis
Rinorrea
Anosmia
Cacosmia
Cuerpos extraños
Cirugías

8. Cuello:
Adenopatías
Adenomegalia
Dolor
Bocio
Rigidez
Abscesos
Fistula9. Mamas:
Autoexploración
Cáncer
Masas
Secreciones
Dolor
Trauma
Cirugía
Ginecomastia
Prótesis
Ulceras

Alteraciones en la coloración

10. Aparato respiratorio:
Tos
Expectoración
Disnea
Asma
Tuberculosis
Hemoptisis
Cianosis
Sibilancias
Neumonía
Contaminación ambiental
Tabaco
Alérgenos
Radiografías
Bronquitis
11. Aparato cardiovascular:
HTA
Taquicardia (palpitaciones)
Hipotensión
Soplo
CianosisDisnea paroxística nocturna
Ortopnea
Edema en miembros inferiores
Dolor precordial
Electrocardiogramas
Ecocardiogramas
Cirugías
Marcapasos
Cardiopatía
Sincope
Aterosclerosis
Dextrocardia
Hipercolesterolemia

12. Aparato digestivo:
Gastritis
Ulceras
Enfermedad de reflujo gastroesofágico
Dolor abdominal
Vómitos
Nauseas
Diarrea
Estreñimiento
Melena
Hematoquecia
Acolia
Hematemesis
Esteatorrea
PirosisParásitos
Distensión
Borborigmos
Eructos
Flatulencia en exceso
Hemorroides
Proctorragia
Ictericia
Ascitis
Cirrosis
Hepatitis
Cirugías
Intolerancias
13.
14. Aparato urinario:
Coluria
Hematuria
Disuria
Poliuria
Anuria
Incontinencia
Polaquiuria
Litiasis renal
Piuria
Enfermedad de la próstata
ITU
Dolor lumbar
Insuficiencia renal aguda o crónica
Goteo terminal
15. Genitales
Ulceras
Disfunción eréctilCondilomas
Secreciones
Fetidez
Vesículas
ITS
Hernias
Alteraciones del pene
Criptorquidia
Trauma
Cirugías
16.
17. Sistema musculo esquelético
Atrofia muscular
Fracturas
Mialgias
Artralgias
Amputaciones
Osteoporosis
Artritis
Trauma
18. Sistema hematológico
Anemia
Petequias
Equimosis
Hemorragias
Transfusiones
Reacción a transfusiones
19. Endocrino metabólico:
Diabetes
Pancreatitis
Enfermedad detiroides
Enfermedad de ovario
Enfermedad de glándulas suprarrenales
Obesidad
20. Psiquiátricas:
Ansiedad
Depresión
Labilidad emocional
Nerviosismo
Tensión o estrés
Alucinaciones
Alteraciones en el sueño
Intento suicida
21.
22.
23.
24.
VI. Antecedentes personales patológicos
1. Enfermedades de la niñez:
1.1. Virales exantemáticas:
Sarampión
Varicela
Rubeola
Exantema súbito
Roséola
1.2. Otras...