Historia Clinica Gastritis

Historia clínica

Ficha de identificación:
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Sexo: Masculino
Edad: 25 años
Estado Civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Agua Prieta, Sonora
Fecha de Nacimiento: 15 de diciembre de 1986
Nacionalidad: mexicana
Lugar de Residencia: Cuauhtémoc #65 Col. Menchaca. Tepic Nayarit
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Estudiante
Grupo Sanguíneo: A Rh +Religión: Católica
Alergias: Polen

Fecha de Elaboración: 20/abril/2012
Fuente de Información: Directa

Antecedentes Heredo-Familiares:
Padre: Vivo, 55 años de edad, Aparentemente Buen Estado de Salud.
Madre: viva, 46 años de edad, con HTA controlada.
Hermana: viva, 18 años de edad, Aparentemente Buen Estado de Salud.
Abuelo materno: Finado de 80 años de edad, causas noespecificadas, probable complicación de demencia senil.
Abuela materna: viva de 78 años de edad con HTA controlada.
Abuelo paterno: 77 años Padece hipertensión arterial, controlada.
Abuela paterna: 78 años de edad, artritis reumatoide no refiere tiempo de evolución.
Entre otros padecimientos de relevancia el paciente refiere que tía materna muere a los 50 años de edad por cáncer en la matriz.Y no recuerda algún otro dato de importancia.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: El paciente refiere que habita casa rentada, de dos pisos. Hecha de ladrillo, con vitropiso y concreto; Bien ventilada. Cuenta con todos los servicios de urbanización: agua, luz, y drenaje y recolección de basura. La casa cuenta con 2 baños intradomiciliarios. Convive con tres personas, cuentacon 4 dormitorios, que son ocupados de una persona por recamara, por lo que no hay hacinamiento. Sobre la limpieza de la casa menciona que se lleva a cabo diario, y a fondo por lo menos una vez a la semana.

Alimentación: Refiere una alimentación de 2 o 3 comidas al día, mayormente lleva acabo solo 2, de adecuada cantidad y variedad incluyendo proteínas, carbohidratos, grasas, y pocosvegetales. Por lo regular no desayuna. Frecuentemente consume alimentos fuera de su hogar y no hay un horario fijo de las comidas. Su Ingesta de líquidos es de por lo menos 1 ½ litros de agua aproximadamente y menciona que toma de 2 a 3 tazas de café al día .Niega alergia a alimentos.

Higiene personal: refiere bañarse una vez al día con su respectivo cambio de ropa diario, así como aseo dental 3 o4 veces al día.

Horas de sueño: 8 en promedio.
Inmunizaciones: refiere tener su cartilla de vacunación aparentemente completa de acuerdo con su edad.
Deporte y ejercicio: ocasionalmente.
Fauna y flora domestica: el paciente refiere no tener mascotas ni tener flora doméstica.
Fauna nociva: refiere que no hay fauna nociva ni plagas.
Toxicomanías: alcoholismo positivo de tipo ocasional (1vez a la semana), de inicio a los 20 años de edad sin llegar a la embriaguez. Tabaquismo negativo. Drogodependencia negadas.

Antecedentes personales patológicos:
El paciente Niega presentar alguna enfermedad congénita, venérea, o inmunológica. Dentro de las enfermedades propias de la infancia menciona haber padecido faringo amigdalitis a los 9 años de edad y varicela a los 4 años de edad.Niega hospitalizaciones previas, antecedentes quirúrgicos y transfusionales. Hubo Traumatismo a los 14 años de edad: fractura no expuesta del cubito en extremidad izquierda, que requirió inmovilización por dos semanas. Refiere ser alérgico al polen, que se acompaña de rinorrea y estornudos al exponerse al agente. Solo toma antihistamínicos cuando se presenta la alergia, no menciono la Dosisexacta. Refiere Gastritis de aproximadamente 5 meses de evolución, con Pérdida del apetito y ardor al terminar de comer. Menciona que fue diagnosticado por un familiar médico quien le receto omeprazol, no menciona la Dosis, sin embargo interrumpe el tratamiento.

Antecedentes andrológicos:
Inicio de vida sexual activa a los 21 años con 1 pareja sexual, uso de preservativos en cada relación....