Historia Clinica Gastroenterologia

HISTORIA CLINICA
Área clínica: Medicina Interna Hora: 10:35 am
Cama: 914 Fecha: 26/02/12
Expediente: 231936
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: A.H.O.
Sexo: Masculino.
Edad: 58 años.
Estado civil:Casado.
Ocupación: Pescador.
Fecha de nacimiento: 21/enero/1954
Lugar de nacimiento: Agua dulce, Papantla.
Domicilio: Puerto Mezquital, Islas Marbinas.
Religión: Evangélica.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 58 años acude a consulta por presentar dolor en epigastrio con 2 años de evolución, refiere palpación de una masa en miembro inferior izquierdo, menciona que al esfuerzo la masale producía dolor y lo incapacitaba.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Paciente refiere que sus abuelos paternos finados por causas naturales, no padecieron de enfermedades crónico degenerativas, sus abuelos maternos finados por edad y causas naturales sin padecimiento de enfermedades crónico degenerativas. Tíos 6 los cuales finados por alcoholismo. Padre finado 38 años de edad por causas delalcoholismo, madre finada por cáncer cervicouterino. Hermanos 7 de los cuales 5 son mujeres y 2 son varones, 3 de las 5 hermanas finadas, la primera por complicaciones en el parto a los 38 años de edad, la segunda y tercera por causas desconocidas (30 años y 28 años respectivamente). Los 2 varones finados, el primero por causas del alcoholismo y el segundo en un accidente automovilístico. Esposa vivade 47 años aparentemente sanas sin padecimiento de enfermedades crónico degenerativas, sin adicción al tabaco, alcohol o alguna droga. Refiere tener 12 hijos y 1 óbito, son 8 varones y 4 mujeres, el mayor tiene 34 años de edad y el menor 6 años de edad.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente masculino de 58 años de edad, refiere haber nacido en Agua dulce, Papantla el 21 de enero de1954, cuenta con una escolaridad de primaria completa, menciona no fumar y tomar desde hace 18 años , no practica ningún deporte, higiene personal como el baño es de 2-3 veces cuando hace calor y de 1 vez cuando hace frio, higiene bucal es de 2-3 veces, alimentación es de 2- 3 veces con el consumo activo de mariscos, verduras, cereales y frutas, cuenta con todas sus inmunizaciones, la jornada detrabajo que lleva a cabo es en la noche con un turno de 12 horas, sus horas de sueño son alrededor de 5-6, 2 en la madrugada y 3-4 en el día.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Paciente indica padecimientos de infancia como sarampión, varicela y parotiditis (2-3 veces), operaciones realizadas 3, la primera fue por hernia inguinal hace 23 años, la segunda por apendicitis hace 4 meses y la tercerapor recidiva de hernia inguinal hace 3 días. Hospitalizaciones 4 veces por hernia inguinal (2 veces), apendicitis y fractura de pie derecho. Traumatismos 1 por fractura del pie derecho hace 26 años, transfusiones ninguna, intoxicaciones negativo y enfermedades de la adolescencia negativo
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Al momento del interrogatorio paciente femenino nopresenta compromisos respiratorios, sin alguna alteración funcional, campos pulmonares ventilados, sin sibilancias o algún otro tipo de alteración.
Aparato cardiovascular: No refiere tener ningún tipo de complicación al realizar algún esfuerzo físico, no presenta dolor anginoso, opresivo, palpitaciones, sincope.
Aparato digestivo: Al momento del interrogatorio paciente se presenta tranquilo sinpresencia de alteraciones en su boca como ulceras, dolor pigmentación, caries, gingivorrea, sialorrea, halitosis, sin problemas en la masticación, odinofagia, disfagia, aerofagia o eructos, no hay presencia de reflujo gastroesofágico y regurgitación, nauseas, vomito, anorexia, hipo, hematemesis o melena.
Aparato urinario: Paciente menciona tener micciones de aspecto, contenido, coloración y...