Historia clinica geriatrica

HISTORIA CLINICA.

FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre del paciente: Emeterio L.
No. De cama: 307
Edad: 65 años
Fecha de nacimiento: 10/10/48
Sexo: Masculino
Fecha de ingreso: 22 de agosto del 2013.
Lugar de internalización: HGT
Referido: De urgencias a Medicina interna.
Edo civil: Divorciado
Lugar de nacimiento: Tijuana.
Escolaridad: Técnico.
Raza: Caucásico.
ANTECEDENTESFAMILIARES.
Se le interrogo al paciente, por su estado patológico no pudo responder. El expediente clínico refería desconocido.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Información obtenida de expediente clínico, el único dato rescatable del paciente es que es divorciado.
Tabaquismo: Positivo, se desconoce edad de inicio.
Alcoholismo: Positivo, aproximado más de 30 años, se desconoce cantidad.Drogadicción: Negados
Vacunas: Tiene todas las vacunas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Se desconocen enfermedades de infancia.
Actualmente cursa con hipertensión arterial sistémica de 8 años de evolución
Diabetes melitus de aproximadamente 8 años de evolución.
Alergias: Negadas
Uso de Medicamentos: Saxagliptina, Metformina, Candesartan, Nifedipino y Amiodarona
Cirugías: Colocacion demarcapasos hace aproximadamente 2 años.
Trasplantes: Desconocidos.
VIDA SEXUAL.
Desconocidos
PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente femenina de 43 años de edad que llega a urgencias por agrandamiento en los ojos, movilización de la boca, e inflamación de brazo y pierna izquierda, presentaba confusión con escala de Glasgow de 4 en respuesta verbal, dice que anteriormente sentía dolor en brazo izquierdoque se acompañaba con presión en brazo y debilidad en pierna izquierda, dice que no respetaba horario, sin factores que lo exacerben o disminuyan, después que llego la medicaron no sintió nada.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Cabeza: Dice presentar dolores de cabeza sin mareos, presenta caída de cabello, tiene ojos llorosos, sin resequedad, ni ardor, ligera irritación, sin embargodice presentar visión borrosa en ambos ojos y agrandamiento, en la nariz dice no presentar rinorrea ni tiene epistaxis, tampoco aleteo nasal, ni acufenos o perdida de la audición, en la boca presenta desviación lateral dice no tener sequedad bucal, no tiene ninguna coloración en labios, ni dolor por caries, o alguna herida a nivel bucal, en la garganta no presenta dolores, ni dificultad enmovimientos de mandíbula.
Tórax: Niega tos, disnea, hemoptisis, o cianosis.
Cardiovascular: Dice presentar edema en miembros inferiores sin enrojecimiento, ni varices, tampoco vértigo, hemorragia ni palpitaciones e hipertensión, pero si mareos.
Digestivo: El paciente refiere defecar sin ningún dolor con una frecuencia de una vez por día o cada tercer día, dice hacer normal, coloración café, sinningún cambio a los que hace normalmente, no contiene moco, rectorragia, melena, no presenta flatulencias.
Renal: Uresis de 5 a 6 veces por día, el color es amarillo claro, no hay disminución del calibre del chorro, sin poliuria, ardor, tenesmo, o polaquiuria ni tampoco presenta hematuria.
Genitales: No ha presentado ardor, prurito, tumefacciones, ni lesiones.
Locomotor: Dice tener debilidadmuscular y sensación de opresión en brazo izquierdo, además de debilidad muscular con dificultad para caminar.
Psiquiátrico: El paciente esta con nerviosismo, niega tener algún tipo de pensamientos como suicidio, su estado de ánimo dice no cambiar, se mantiene preocupado por su estado de salud.
Neurológico: Presenta cierta confusión y no recuerda muy bien las cosas, no tiene crisis nerviosas, niparálisis y debilidad para caminar.
Hematológico: Dice no tener hemorragias, ni anemias ni tampoco transfusiones sanguíneas.
Endocrino: Dice estar enferma de hipotiroidismo y su doctor de cabecera dice estar en los limites de personas diabéticas.
SINTOMAS GENERALES.
El paciente dice no haber bajado ni en kg ni en tallas de pantalón, tampoco la talla de zapatos o guantes, no tiene fiebre, ni...