Historia Clinica Geriatrica

Historia Clínica Hospital Niño Jesús

Datos del Paciente
Nombre: Antonina Araujo
Edad: 81 años
Fecha de Nacimiento: 6 Febrero 1931
Raza: Mestiza
Nacimiento: Malambo
Residencia: MalamboProcedencia: Malambo
Fuente: Primaria y secundaria
Confiabilidad: Intermedia
Fecha y Hora: 7 de Mayo 2012, 4:15 pm

Motivo de Consulta
Tos y vómitos con presencia de sangre

Enfermedad ActualPaciente acude a emergencias en tras episodios de tos con expectoración mucosa y sanguinolenta, seguida por hematemesis. Tras 4 días de evolución, la paciente afirma dolores de cabeza Holo craneanosdiarios, de intensidad 6 de 10 sin irradiaciones y sin concomitancias. El dolor de cabeza se alivia tras la administración de ibuprofeno.

Antecedentes

Familiares: Niega
Infancia: No ha sufridode viruela, sarampión, ni varicela
Patológicas: HTA, Diabetes, Dislipidemia
Alérgicos: Niega
Quirúrgicos: Histerectomía hace 20 años en el Hospital de Barranquilla
Hospitalarios: Hospitalizadahace 6 meses por laceración en pie izquierdo por lata de aluminio, 1 mes de instancia hospitalaria en Hospital Niño Jesús; Hace 20 años por histerectomía, de 1 semana de instancia en el Hospital deBarranquilla
Vacunas: No recuerda bien
Farmacológicos: Glibenclamida, Ibuprofeno, suspensión de medicación para HTA y dislipidemia desde hace 1 mes.

Revisión por Sistemas:

Paciente afirmaparestesia en pies, cefaleas en racimos, dolor en articulaciones de miembros inferiores, dolor en músculos y huesos de la espalda, astenia, pérdida de peso, hematoma extenso en brazo izquierdo.

ExamenFísico:

Tensión Arterial: 120/85
Frecuencia Cardiaca: 68
Frecuencia Respiratoria: 25
Peso: 46 kg
Talla: Aproximadamente 1.55

General
La paciente esta alerta, orientada en 3 esferas, faciesenil

Regional
Cabeza: Normo cefálica, sin traumas, cabello implantado, pupilas isocoricas y reactivas, mucosas húmedas.
Cuello: Cuello normal y flexible, tráquea móvil, sin adenopatías
Tórax:...