historia clinica gine

Historia Clínica General
Unidad Médica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Expediente

130-A
Fecha de Elaboración

29-Octubre-2012
Hora de elaboración

16: 20 Hrs.
Tipo de Interrogatorio

Directo

Ficha de Identificación
Nombre del paciente: Onofre Arias María Guadalupe Edad: 39 años Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 22 de Agosto de1973 Ocupación: Ama de Casa Religión: Católica
Domicilio: H. Casas # 241 Col. 26 de Septiembre Estado Civil: Casada Escolaridad: Primaria
Lugar de Nacimiento: Quimichis, Tecuala, Nayarit Lugar de Residencia: Quimichis, Tecuala, Nayarit
Antecedentes Heredo Familiares
Abuelo paterno: finado por complicaciones a causa de DM
Abuela paterna: finada por complicaciones a causa de DMAbuelo materno: finado desconoce
Abuela materna: finada desconoce
Padre: finado por IAM
Madre: finada por complicaciones a causas de DM
Hermanos : tiene 4 y la mayor presenta DM
Antecedentes personales no patológicos
Vivienda: habita en casa propia, la cual cuenta con todos los servicios básicos, la habitan 3 personas, cuenta con 3 recamaras con buena ventilación e iluminación,además un cuarto para la cocina y 1 baño.
Alimentación: buena en cantidad y calidad, comiendo pollo 4 x7, carne 2x7, pescado 1x7, frutas 7/7 , verduras 7/7, cereales 7/7 tomando 2 lt de agua diariamente.
Fauna domestica: 1 perra vacunada y desparasitada fauna nociva: (+) mosquitos, moscas, choras.
Actividad física: caminata ocasional 1 vez cada 10 días.
Higiene: baño y cambio de ropadiario, higiene bucal 2 veces al día
Alcoholismo (-) Tabaquismo (-) Toxicomanías (-)

Antecedentes personales patológicos
Niega enfermedades exantemáticas
Cirugías: 2 cesáreas, 1 legrado por hiperplasia endometrial hace 2 años
Transfusiones: negadas
Hospitalizaciones: por 3 partos obitados, 2 cesareas, 1 legrado
Alergias negadas
Antecedentes gineco-obstetricos
G:5 P:3 C:2 A:0.Los 3 productos obtenidos por parto fueron óbitos fetales a los 8, 7 y 9 meses de gestación, desconoce causa de muerte in útero.
Menarca: 10 años
IVSA: 15 años No. Parejas sexuales: Tentativamente 8
Ritmo: 30x8 abundante. Tres meses con sangrado continuo
Examen de mama: autoexamen refiere no sentir nodulos, ni quistes.
Papanicolaou: el último realizado fue en octubrede 2011 con resultado negativo.
Método anticonceptivo: uso de anticonceptivos orales por 8 años. Actualmente no emplea ninguno.
Padecimiento actual
Paciente femenina de 39 años de edad inicia padecimiento hace 3 meses con sangrado transvaginal abundante, siendo constante, acude a medico local y le indica tratamiento con clormadinona y butilhiosina, refiere el día de ayer iniciar con sangradocon presencia de coagulos, sensación de opresión pélvica acompañada de dolor, por lo que acude a su clínica local y le indican referencia a unidad de segundo nivel (ISSSTE).
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Cardiovascular: Niega dolor precordial, niega palpitaciones, niega ortopnea, niega petequias, niega hematomas, niega trasfusiones previa y niega infartos antiguos, niega aumento detamaño de ganglios linfáticos, niega tendencia a hemorragias, sin embargo desde el día de ayer refiere un sangrado muy abundante.
Respiratorio: Respira bien, sin dificultad, niega disnea, cianosis, ex­pectoraciones, hemoptisis disfonía, epistaxis.
Gastrointestinal: Refiere estreñimiento constante aliviándolo con remedios, niega vómitos, niega disminución en el apetito, niega pirosis, niegadispepsia, niega perístalsis presente, niega cambios en el color o contenido de las heces, niega flatulencias, niega hemorroides.
Genito- Urinario: Inicio de menarca a los 10 años con ciclos regulares 30x8, sangrado abundante (regular, cantidad, sangre fresca olor característico no se acompaña de coágulos), niega dismenorreas leucorrea, prurito vulvar .
Nictamero 4/24 regular cantidad color y...