historia clinica gineco obstetrica

INTRODUCCION
La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada.
Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica de lagestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que recabes información que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia.
En este documento, te presentamos la Historia Clínica, su concepto yapartados, así como una explicación de cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a tú profesora con relación al formato que utilizarás en las prácticas clínicas).
Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.
Puedes ampliar la informaciónconsultando el documento:
Al finalizar la lectura, podrás:
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

























OBJETIVOS
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a) Conocer los apartados que integran la Historia Clínica.
b) Describir cadauno de los componentes de la HC.
c) Explicar la importancia de la historia clínica en la valoración de la gestante.
d) Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoración de la embarazada.
La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte delexpediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.
Sus componentes o apartados son:

COMPONENTES
CONCEPTO
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
5. Exploración física.
Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:
Fecha y hora del díaen que la realizas.
Nombre completo de la embarazada.
Edad.
Domicilio y número telefónico.
En caso de urgencia a quién avisar. Actividad u ocupación que desempeña.
En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.
En esta sección se hace unamención breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico

















1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
3. PADECIMIENTO ACTUAL
2. MOTIVO DE CONSULTA
Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando la gestante al momento de consultar.Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que a la gestante le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta.
Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo querealmente ocurrió y en lo posible breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
Si se comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó,...