HISTORIA CLINICA Gineco obstetrico

HISTORIA CLINICA G.O.B.




Apellido y nombre:
XX


Sexo:
Femenino
Ocupación:
Estudiante
Fecha de nacimiento:
21/05/96
G. de intrucionprocedencia:
5º da secundaria
Edad:
18 anos
Procedencia:Cochabamba
E. civil:
Soltera
Residencia:
Vinto
Fecha de historia clínica:
18/03 /15
Nº de casa:
20




ANAMNESIS

Fuente de historia:
Misma paciente
Confianza que merece:

Motivo de consulta:Sangrado vaginal y dolor abdominal
Enfermedad actual: cuadro cínico de +/- 2 horas de evolución caracterizado por presentar sangrado transvaginal de moderada cantidad e sin presencia de coágulos, acomponado de dolor abdominal tipo cólico en región del hipogloso, sin irradiación, paciente refiere que hacer una semana sufrió una caída des de su propia altura empurando abdomen contara el suelo,relata realizar esfuerzo físico no día de ayer.






ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos y Costumbres:
Alimenticos : sin restricción alguna:
Bebidas: no refiere , vivienda con alcantarillado , agua y luzInmunológico: no refiere alergia

Gineco – Obstétricos:



Menarquía:
16 anos


Menstruación:
Ciclo menstruales regular de 5 días

FUM:
05/ 09/14
FPP:
12/06/2015
Embrazos:G…0……..P……0…..A…0……..C……0…..(a continuación detalle)
G1:























Métodos contraceptivos:
No refiere








Antecedentes patológicos y quirúrgicos: no refiere








Antecedentes familiares:

Padres vivos de conantecedentes de diabetes tipo II hace 5 anos
Hermanos vivos aparentemente sanos
Revisión por sistema:



SNC: S/P
SCR: S/P



SGI: Refiere en enfermedad actual
SGU: S/P



SI: S/PEXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
PA..116/72 mmHg.. Peso………. FR…22 x’……. FC…77 x’.

To…36,5ºC……. Talla ………. P ……….
GENERAL: paciente en regular estado general, conciente orientada, normohidratada ,con mucosas húmidas y rosadas.





REGIONAL:



Cabeza: normocefalica con implantación pilórica conservada
Ojos: pupilas isocoricos, foto reactivos, húmedos, escleras...