Historia Clinica Ginecobsetrica

HISTORIA CLINICA GINECOOBSTETRICA
DATOS DE FILIACION
1. Nombre
2. Edad:
3. Sexo:
4. Raza:
5. Ocupación
6. Estado civil
7. Doc de identidad
8. Escolaridad
9. Religión
10.Fecha y lugar de nacimiento
11. Procedencia (>6meses)
12. Dirección residencia habitual y telefono
13. Fecha de ingreso
14. Fecha toma de datos
15. Regimen seguridad social
16.Servicio
17. Cama
18. Hospital
19. Informante
20. Confiabilidad del informante
21. Nombre del registrador:

II. MOTIVO DE CONSULTA “”
¿Por qué fue al medico?.
.¿ Que le paso?
-NO nombres de enfermedades
-Paciente remitido de tal parte
donde consulto por---
-Pasado

III ENFERMEDAD ACTUAL:
-PERDIDAS VAGINALES
-DTCU
-MOVTOS FETALES
Dolor tipo colico, intensidad irradiadoa lumbar
Desde que se sintio muy mal hasta hoy
Usar fechas
23. Cuando comenzo
24. Como comenzó
25. Como ha evolucionado
26. Que tratamiento ha recibido
27. Como se encuentra
- Entradas y salidas
- Caracterizar cada síntoma: Cronología: comienzo, duracion,
periodicidad, curso. Localizacion carácter, irradiación, Cuantificacion o gravedad (intensidad, frecuencia, volumen, extensión N°,Circunstancia, asociados, Fa, Fp, Fat, efecto síntoma sobre actividades Tto)
-Ubicación y seguimiento.
- Episodios anteriores

IV ANTECEDENTES PERSONALES
Patologías: tiempo aparición tto y secuelas.
* VACUNAS
* PATOLOGICOS.
* COMPLICACIONES EMBARAZO: Enf, tto.
* QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS
* TOXICO- ALÉRGICOS: cigarrillo, OH, sust PSA, irradiación, tóxicos
* FARMACOLOGICOS YTRANSFUSIONALES
* NUTRICIONALES
* HABITOS: actividad física, sexualidad, patrón sueño.
* PSICOLOGICOS: tensión emocional, humor, y sg o sn neurovegetativos, soporte familiar y de pareja, violencia domestica, embarazo deseado.
* GINECO: menarca, pubarca, telarca, menstruación (30/3), fecha 2 UM cantidad, variación, primera relación sexual, # compañeros sexuales, anticoncepción (cual, cuanto y hastacuando), flujos vaginales, citologi: fecha y resultado: - para displasia o neoplasia., compañero estable o no. Padres dtes hijos. ETS, flujos vaginales, VIH, cx ginecológica, historia y tto de infertilidad
* OBSTETRICOS: (Em, Pa, Ab, Ce, Ec, Vi), fecha embarazos, ultimo parto.
* Embarazo anteriores: deseado, como se entero, #CP, IMC previo. Sg y sn, trabajo de parto
* Embarazo actual: edadgestacional.+ (FUM, AU o ecografía),
* deseado, como se entero, #CP, fecha inicio CP, anticoncepción, hospitalizaciones, complicaciones, micronutrientes IMC previo. Sg y sn, primera ecografía.
* Primer trimestre:percentiles, talla, peso, control odontología, vacunación, carnet materno, Hb, Gli, VDRL, PO, VIH, Serologia, citología. Micronutrientes: inicio, dosis
* Segundotrimestre: Peso, IMC, AU
* Tercer trimestre: peso IMC, AU
* PA: comportamiento embarazo: id aparición de síntomas, sg y otros eventos: HTA, cefalea,trastornos visuales y auditivos, epigasrtalgia, edemas progresivos en cara o MMSS ó Inf, movtos fetales, amniorrea o leucorrea, sn urinarios, intolerancia VO, patrón de sueño alterado
* Controles: SV, movtos fetales, AU, presentación, peso,sem x eco.
* OTRAS HOSPITALIZACIONES Y CONSULTAS: inicio, evolución, exámenes previos, tratamiento y estado actual.
* ANTECEDENTES DE EPISODIOS ANTERIORES DE LA EA
* GRUPO SANGUINEO

V REVISION POR SISTEMAS
Sin negar “no refiere”
Signos y síntomas. Datos del pasado: Sin o
Con historia de, ha o no ha presentado…
*ASOCIADOS A LA GESTACION: HTA, cefalea, trastornos visuales o auditivos,epigastralgia, edemas progresivos, o en cara o MMSS o MMII, ↓marcada o ausencia movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorreoa o leucorrea, sn urinarios, intolerancia via oral, alateraciones del sueño.
SÍNTOMAS GENERALES: anorexia, perdida de peso, astenia, fiebre, diaforesis, escalofrió, cefalea..
PIEL Y ANEXOS: cambio lunares erupciones, ulceras, transpiración, masas,...